La recente attenzione mediatica su episodi di errore clinico non dovrebbe sorprendere: il problema non è l’incidente, ma un sistema che ha smesso di reggere il proprio peso. In questo scenario, la gestione del rischio clinico assume una valenza determinante, non solo normativa ma culturale.
Il quadro normativo c’è: la Legge Gelli-Bianco non è un manifesto, è un obbligo
Con la Legge 24/2017 — la cosiddetta Gelli-Bianco il legislatore ha riconosciuto il diritto alla sicurezza delle cure come parte integrante del diritto alla salute.
Questo principio porta con sé:
✔ responsabilità chiare per le strutture sanitarie,
✔ obblighi di prevenzione,
✔ governance del rischio,
✔ tracciabilità degli errori,
✔ e sistemi di segnalazione attivi.
In altre parole, l’errore non deve essere nascosto, ma analizzato, trasformato in apprendimento e prevenzione.
Segnalare non è facoltativo: è parte della professione
Un punto spesso ignorato nelle organizzazioni è che le segnalazioni di rischio clinico non sono competenza esclusiva del medico.
Infermieri, coordinatori, tecnici sanitari, fisioterapisti, ostetriche: tutti partecipano al processo assistenziale e, dunque, hanno il potere e il dovere di segnalare ciò che può danneggiare il paziente o mettere a rischio gli operatori.
Tuttavia, questo principio si scontra con tre barriere ricorrenti:
• timore di ripercussioni disciplinari o reputazionali;
• scarsa formazione sui modelli di segnalazione;
• cultura organizzativa basata sulla colpa più che sulla prevenzione.
In assenza di un cambio di mentalità, la gestione del rischio resta un adempimento burocratico, non uno strumento di tutela.HERM LOMB: strumento utile o alibi di sistema?
La Regione Lombardia ha introdotto HERM LOMB, una piattaforma digitale per la raccolta e gestione delle segnalazioni interne. È un passo in avanti, perché:
✔ uniforma i flussi informativi,
✔ permette analisi aggregate,
✔ traccia gli eventi,
✔ rende più accessibile la segnalazione.
Ma la sua efficacia dipende da variabili non tecnologiche:
• formazione reale del personale,
• disponibilità trasparente della piattaforma a tutti,
• cultura organizzativa che valorizzi chi segnala,
• capacità della dirigenza di trasformare le analisi in cambiamento.
Senza questi elementi, il rischio è che lo strumento diventi una scorciatoia amministrativa: serve a dimostrare che qualcosa esiste, senza garantire che funzioni.
Un sistema che “tappa falle”: la carenza infermieristica come epicentro
L’erosione della sicurezza clinica ha una radice ben nota: la carenza infermieristica strutturale, annunciata e ignorata da oltre un decennio.
La mancata pianificazione ha generato un ricorso crescente a:
• cooperative,
• personale esternalizzato,
• rotazioni rapide,
• competenze discontinue,
• assenza di integrazione nei processi ospedalieri.
In reparti critici, questi modelli producono instabilità, sovraccarico e rischio clinico sistemico.
La conseguenza? Gli eventi gravi non sono più eccezioni: diventano indicatori di un modello organizzativo arrivato al limite.
Dopo gli errori, arriveranno le indagini. Dopo le indagini, cambierà qualcosa?
Quello che osserviamo oggi è probabilmente solo l’inizio.
Le scelte politiche — regionali e nazionali — unite alla complicità passiva di parti del mondo ordinistico e rappresentativo hanno permesso che il sistema sanitario arrivasse a questo punto.
Nuove piattaforme come HERM LOMB servono, ma non bastano, se la logica resta quella di “tappare falle” invece di governare il cambiamento.
La conclusione obbligata: segnalare è tutela, non delazione
È essenziale ribadire che:
i professionisti sanitari hanno l’obbligo giuridico e deontologico di segnalare condizioni che espongono il paziente o gli operatori a rischio.
Chi segnala protegge il paziente, tutela l’azienda ed esercita un atto professionale.
La mancata segnalazione, al contrario, lascia il sistema senza anticorpi, ed espone i professionisti a responsabilità maggiori.
La sfida dei prossimi mesi non sarà aprire piattaforme digitali, ma riaprire il cantiere della sicurezza: formazione, staffing adeguato, governance, cultura no blame e responsabilità condivisa.
Solo così il rischio clinico tornerà a essere ciò che deve essere:
uno strumento di prevenzione, non un bollettino di guerra.