Il caso del terzo piano del padiglione “Iceberg” del San Raffaele non può essere liquidato come un semplice errore umano. Una serie di gravi disfunzioni operative, attribuite a personale infermieristico fornito da una cooperativa esterna, ha generato una situazione di rischio clinico esteso nelle aree più delicate — Medicina ad alta intensità, Cure intensive e Admission room.
Mancate registrazioni delle terapie, difficoltà nell’eseguire procedure complesse e persino una somministrazione errata di amiodarone a dosaggio multiplo: eventi che indicano non solo problemi individuali, ma criticità sistemiche.
La direzione sanitaria ha reagito con un’unità di crisi, trasferimenti di pazienti e stop agli ingressi dal pronto soccorso. Ma la domanda scomoda resta: come si è arrivati al punto che strutture ad alta complessità clinica vengano gestite con personale esternalizzato senza adeguata formazione, controllo e integrazione nei processi ospedalieri?
Questo episodio solleva interrogativi su governance, qualità professionale, supervisione clinica e modelli di outsourcing che, quando applicati alla sanità, rischiano di trasformarsi in una mina vagante per i pazienti e un boomerang reputazionale per le aziende.