Analisi giuslavoristica di ProSIA
Il dibattito riaperto dal volume Etica e atto medico. Riflessioni e proposte, promosso dall’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Roma, merita di essere affrontato senza riflessi corporativi.
ProSIA ritiene necessario partire da un principio semplice: riconoscere l’autonomia professionale del medico non significa riconoscere una generale sovraordinazione del medico sulle altre professioni sanitarie.
Sono due questioni giuridicamente differenti.
Il medico possiede competenze proprie, alcune delle quali riservate dall’ordinamento. Allo stesso modo, l’infermiere e le altre professioni sanitarie possiedono ambiti propri di attività, autonomia e responsabilità. È precisamente su questa distinzione che si è costruita, negli ultimi trent’anni, l’evoluzione normativa delle professioni sanitarie italiane.
Una contraddizione interna al documento
Il volume contiene riflessioni di grande interesse sull’evoluzione dei sistemi sanitari. Vi si parla del passaggio dal modello gerarchico al modello reticolare, di leadership distribuita, di autonomie professionali interdipendenti e di responsabilità condivisa rispetto agli esiti di salute. Viene espressamente riconosciuto che, nei sistemi complessi, la decisione non può essere ricondotta esclusivamente alla dimensione del singolo professionista e che i processi assistenziali contemporanei coinvolgono una pluralità di attori.
È quindi particolarmente significativo che il Documento finale approdi, in diversi passaggi, a conclusioni di segno differente.
La deliberazione clinica viene definita esclusiva e non delegabile del medico; l’acquisizione del consenso o dissenso viene qualificata come atto medico non delegabile; la valutazione dell’appropriatezza dell’atto medico viene indicata come prerogativa esclusiva del medico. Il documento afferma inoltre che prescrizione, diagnosi e decisioni riguardanti prevenzione, cura e riabilitazione costituiscono atti medici deliberativi non delegabili.
Ancora più problematica, sotto il profilo organizzativo e giuslavoristico, appare l’estensione del concetto di atto medico alle attività formative, educative, organizzative e di ricerca, per le quali il documento ammette l’intervento di altri professionisti ma riconduce al medico una sorta di “responsabilità ultima”. Lo stesso “atto medico organizzativo” viene esteso alla progettazione, gestione e coordinamento dei percorsi di cura e dei servizi sanitari, alla programmazione delle risorse, ai flussi assistenziali, alla continuità delle cure e alla presa in carico delle persone croniche e fragili.
Qui emerge il nodo.
La filosofia del documento è multiprofessionale; la sua traduzione regolativa rischia invece di ricostruire una gerarchia professionale.
L’ordinamento italiano ha superato il mansionario, non lo ha sostituito con una gerarchia medico-centrica
La legge n. 42 del 1999 rappresenta uno spartiacque fondamentale. Superando il precedente modello fondato sul mansionario, stabilisce che il campo proprio di attività e responsabilità delle professioni sanitarie sia determinato dai profili professionali, dagli ordinamenti didattici della formazione di base e post-base e dai codici deontologici, facendo salve le competenze previste per le professioni mediche e le altre professioni e imponendo il reciproco rispetto delle specifiche competenze professionali.
La scelta compiuta dal legislatore è dunque chiarissima: non una piramide professionale, ma una delimitazione delle responsabilità attraverso competenza, formazione e profilo professionale.
Per la professione infermieristica, la legge n. 251 del 2000 compie un passaggio ulteriore, disponendo che gli infermieri svolgano con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e alla salvaguardia della salute individuale e collettiva, utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell’assistenza. La stessa legge prevede la valorizzazione e responsabilizzazione delle funzioni infermieristiche e la possibilità di attribuire responsabilità diretta e gestione delle attività di assistenza infermieristica.
Il DM n. 739 del 1994 aveva già qualificato l’infermiere come professionista responsabile dell’assistenza generale infermieristica.
Questo significa una cosa molto concreta: l’infermiere, nell’esercizio dell’assistenza infermieristica, non opera come soggetto che riceve dal medico una delega generale ad agire.
Opera sulla base di una competenza attribuita direttamente dall’ordinamento.
La prescrizione medica rappresenta certamente uno degli elementi che possono entrare nel processo assistenziale, ma non costituisce la fonte dell’autonomia professionale dell’infermiere.
Responsabilità professionale non significa responsabilità “a cascata”
Anche la disciplina sulla sicurezza delle cure conferma questa impostazione.
La legge n. 24 del 2017 non costruisce la responsabilità sanitaria come una catena che parte necessariamente dal medico e discende sugli altri professionisti. Si rivolge agli esercenti le professioni sanitarie, ciascuno nell’ambito delle proprie prestazioni e responsabilità, collegando l’agire professionale alle raccomandazioni delle linee guida, alle buone pratiche clinico-assistenziali e alle specificità del caso concreto.
Ne deriva che nei percorsi multiprofessionali possono certamente esistere decisioni interdipendenti e responsabilità concorrenti, ma ciò non determina automaticamente una responsabilità generale e sovraordinata del medico per gli atti professionali autonomamente imputabili all’infermiere o ad altro professionista sanitario.
Anzi, una simile costruzione produrrebbe un risultato paradossale: ridurre formalmente l’autonomia di un professionista senza eliminare la responsabilità personale che la legge continua ad attribuirgli.
ProSIA ritiene pertanto che il paradigma corretto non sia quello della “responsabilità ultima” di una professione sulle altre, ma quello della responsabilità pertinente alla competenza esercitata.
Il problema diventa giuslavoristico quando dall’atto medico si passa all’organizzazione
La questione assume una rilevanza ancora maggiore nel momento in cui si pretende di estendere il concetto di atto medico alla progettazione, gestione e coordinamento dei servizi e dei percorsi assistenziali.
Nel lavoro sanitario pubblico bisogna distinguere rigorosamente tra autonomia professionale e potere organizzativo.
L’organizzazione delle aziende sanitarie non discende dalla titolarità di una professione. È regolata dalla legge, dalla normativa regionale, dagli atti aziendali, dagli incarichi conferiti e dalla contrattazione collettiva.
Il decreto legislativo n. 165 del 2001 attribuisce agli organi di gestione delle pubbliche amministrazioni i poteri di organizzazione e gestione dei rapporti di lavoro secondo le rispettive competenze e nell’ambito delle fonti che regolano l’amministrazione.
Di conseguenza, un documento elaborato da un Ordine professionale non può creare rapporti gerarchici nel rapporto di lavoro, modificare gli incarichi aziendali né attribuire al medico una responsabilità organizzativa generale sulle attività proprie delle altre professioni sanitarie.
Lo stesso sistema ordinistico, dopo la legge n. 3 del 2018, è costruito attorno alla tutela dell’indipendenza, dell’autonomia e della responsabilità delle professioni. Gli Ordini esercitano funzioni pubblicistiche nei confronti della propria professione; non costituiscono però una fonte capace di ridefinire unilateralmente le competenze legali delle altre professioni o l’organizzazione del lavoro delle aziende del SSN.
Il punto, quindi, non è impedire a un Ordine medico di elaborare una propria definizione dell’atto medico. È impedire che tale definizione venga impropriamente utilizzata come fonte di gerarchizzazione interprofessionale.
Anche il contratto collettivo racconta un sistema diverso
L’evoluzione contrattuale del comparto Sanità va nella stessa direzione.
Il sistema degli incarichi professionali riconosce, nell’area dei professionisti della salute, funzioni caratterizzate da livelli crescenti di competenza e responsabilità, comprendendo il professionista specialista, il professionista esperto e gli incarichi di funzione professionale. Il riconoscimento delle competenze avanzate non è quindi soltanto una rivendicazione culturale delle professioni: è entrato nell’architettura organizzativa e contrattuale del lavoro sanitario.
Anche la legge n. 43 del 2006 aveva del resto riconosciuto espressamente la figura del professionista specialista e la progressione verso funzioni professionali e gestionali di maggiore complessità.
Ricondurre l’organizzazione, l’educazione sanitaria, determinati percorsi assistenziali o la presa in carico complessa a una indefinita “responsabilità ultima del medico” rischierebbe pertanto di entrare in tensione con un sistema normativo e contrattuale che ha invece costruito responsabilità professionali autonome, incarichi propri e percorsi di sviluppo distinti.
Consenso informato: il paziente non è terreno di competenza esclusiva di una professione
Particolare cautela richiede anche il tema del consenso.
La legge n. 219 del 2017 pone certamente il medico in una posizione centrale rispetto all’informazione e al consenso connessi alle decisioni diagnostico-terapeutiche di sua competenza. Ma la stessa legge afferma che alla relazione di cura e di fiducia contribuiscono, in base alle rispettive competenze, gli esercenti una professione sanitaria che compongono l’équipe sanitaria.
Non sarebbe quindi corretto trasformare questa disciplina in una proprietà esclusiva del medico sull’intero processo relazionale e informativo.
Il consenso appartiene anzitutto alla persona assistita: è espressione della sua autodeterminazione.
Ogni professionista conserva gli obblighi informativi, comunicativi e relazionali collegati alle attività di propria competenza. Diversa questione è la responsabilità del medico per la corretta informazione necessaria alle procedure diagnostiche e terapeutiche mediche.
La distinzione è essenziale.
Prescrizione infermieristica: distinguere il diritto vigente dalla prospettiva di riforma
Anche sul tema della prescrizione occorre evitare slogan.
In Italia non esiste oggi, in via generale, una potestà autonoma dell’infermiere di prescrivere farmaci sul modello adottato in alcuni ordinamenti stranieri. Un eventuale ampliamento richiederebbe una precisa scelta normativa, accompagnata da requisiti formativi, ambiti definiti, sistemi di accreditamento e responsabilità chiaramente individuate.
Questo, tuttavia, non significa che la parola “prescrizione” possa essere utilizzata per assorbire nella competenza medica l’intera attività decisionale delle altre professioni.
L’infermiere già oggi valuta i bisogni assistenziali, definisce obiettivi, pianifica, attua e valuta l’assistenza infermieristica nell’ambito della propria autonomia. La prescrizione farmacologica è una questione; la capacità di assumere decisioni professionali autonome nell’assistenza infermieristica è un’altra ed è già parte dell’ordinamento vigente.
La tendenza internazionale merita inoltre attenzione. L’International Council of Nurses censiva già nel 2021 44 Paesi, distribuiti in cinque regioni dell’OMS, nei quali leggi o regolamenti consentivano forme di prescrizione infermieristica, con modelli indipendenti, collaborativi, supplementari o riservati alla pratica avanzata.
La questione non può quindi essere liquidata come invasione del campo medico. È un tema di politica sanitaria che altri sistemi hanno affrontato attraverso formazione, regolazione e responsabilità.
Una sanità che ha bisogno di competenze, non di nuove subordinazioni
Il dibattito si inserisce inoltre in un Servizio sanitario già sottoposto a una grave pressione sulla disponibilità di professionisti.
I dati europei più recenti continuano a collocare l’Italia in una condizione particolare: elevata disponibilità di medici rispetto alla popolazione, ma un numero di infermieri sensibilmente inferiore alla media europea e un rapporto infermieri/medici tra i più bassi dell’Unione.
Cronicità, fragilità, domiciliarità, prossimità, continuità assistenziale e gestione delle persone con bisogni complessi chiedono quindi una maggiore capacità di utilizzare pienamente tutte le professionalità disponibili.
In tale contesto, ricostruire artificialmente una gerarchia professionale non aumenta la sicurezza delle cure.
La sicurezza deriva dalla corrispondenza tra formazione, competenza effettiva, abilitazione, organizzazione, appropriatezza e responsabilità.
Il titolo professionale delimita certamente il campo nel quale ciascuno può esercitare; ciò che non può fare è diventare il presupposto di una superiorità professionale generale di una categoria sull’altra.
La posizione di ProSIA
ProSIA riconosce e difende l’autonomia professionale del medico esattamente come difende quella dell’infermiere e delle altre professioni sanitarie.
Proprio per questo non può essere condivisa una concezione dell’atto medico che, partendo dalla legittima individuazione delle competenze proprie del medico, finisca per costruire una clausola generale di responsabilità ultima capace di ricomprendere anche attività assistenziali, organizzative, educative e professionali attribuite dall’ordinamento ad altri soggetti.
La diagnosi medica rimane responsabilità medica. La decisione terapeutica medica rimane responsabilità medica. La prescrizione farmacologica, nei limiti oggi previsti dall’ordinamento, rimane nell’ambito dei professionisti a ciò abilitati.
Ma l’assistenza infermieristica rimane responsabilità infermieristica.
La pianificazione dell’assistenza infermieristica è responsabilità infermieristica.
Gli incarichi organizzativi e professionali sono esercitati da chi ne ha titolo e da chi viene formalmente investito della relativa funzione.
Educazione, ricerca, governo dei processi assistenziali e presa in carico multiprofessionale non possono essere trasformati per definizione in attività sottoposte a una generica responsabilità medica ultima.
Il diritto del lavoro e il diritto professionale non chiedono una piramide identitaria. Chiedono una chiara matrice delle competenze e delle responsabilità.
Per ProSIA, il principio dovrebbe essere questo:
responsabilità esclusiva dove la legge attribuisce una competenza esclusiva; autonomia e responsabilità professionale dove esiste una competenza propria; responsabilità integrate e coordinate dove il processo è multiprofessionale.
Senza sovrapposizioni.
Senza invasioni di campo.
Ma anche senza subordinazioni che la legge non prevede.
La vera integrazione professionale non nasce quando una professione assume la “responsabilità ultima” sulle altre.
Nasce quando professionisti autonomi, ciascuno responsabile delle proprie decisioni, sono messi nelle condizioni organizzative di concorrere allo stesso risultato di salute.
L’autonomia del medico va tutelata. Quella dell’infermiere anche.
Nessuna professione può difendere la propria autonomia negando quella altrui.
ProSIA