Reindirizzare il paziente non significa necessariamente rifiutare le cure
Il sovraffollamento dei Pronto Soccorso e la crescente domanda di prestazioni a bassa complessità stanno modificando l’organizzazione dell’emergenza ospedaliera. In questo contesto si inserisce il cosiddetto triage out, cioè il reindirizzamento di alcuni pazienti verso percorsi assistenziali diversi dal Pronto Soccorso, quando non emergano condizioni di emergenza o urgenza e siano rispettati criteri clinici e organizzativi prestabiliti.
La questione, però, non può essere ridotta alla domanda se l’infermiere possa “mandare via” un paziente. Questa espressione restituisce un’immagine impropria del fenomeno.
Quando è previsto dalla disciplina regionale, regolato da procedure aziendali validate, affidato a professionisti formati e sostenuto da una valutazione clinico-assistenziale adeguata, il triage out non è un’espulsione dal sistema sanitario. È una decisione professionale finalizzata a individuare il livello di assistenza più appropriato.
La sua legittimità, tuttavia, non deriva dal nome attribuito al percorso. Dipende da come il processo viene concretamente organizzato ed eseguito.
Il triage è l’inizio della presa in carico
Le Linee di indirizzo nazionali sul triage intraospedaliero, approvate con l’Accordo Stato-Regioni del 1° agosto 2019, hanno definitivamente superato l’idea del triage come semplice filtro amministrativo.
Il triage costituisce l’inizio del percorso di Pronto Soccorso ed è un processo clinico-organizzativo dinamico, diretto a:
riconoscere tempestivamente le condizioni di emergenza;
attribuire una priorità di accesso;
individuare il percorso assistenziale più appropriato;
-garantire la rivalutazione del paziente quando prevista;
utilizzare in modo proporzionato le risorse disponibili.
L’infermiere di triage, quindi, non si limita a registrare il paziente o a misurare alcuni parametri. Raccoglie informazioni, osserva segni e sintomi, identifica fattori di rischio, applica criteri decisionali e documenta una valutazione professionale.
Questo non significa che il triage attribuisca all’infermiere un potere generale e indiscriminato di escludere il paziente dal Pronto Soccorso. Il reindirizzamento deve essere inserito in un modello formalmente previsto e rispettare i limiti stabiliti dalla normativa regionale, dalle competenze professionali e dalle procedure aziendali.
Che cosa deve intendersi per triage out
Non ogni invito a rivolgersi altrove può essere definito triage out.
In senso proprio, il triage out dovrebbe comprendere un processo strutturato nel quale:
1. il paziente viene accolto e identificato;
2. viene effettuata una valutazione clinico-assistenziale adeguata;
3. sono esclusi, nei limiti consentiti dal triage, segni di emergenza, urgenza o rischio evolutivo;
4. vengono applicati criteri formali di inclusione ed esclusione;
5. viene individuato un percorso alternativo appropriato e concretamente accessibile;
6. il paziente riceve indicazioni comprensibili, comprese quelle relative ai segnali d’allarme;
7. l’intero processo viene documentato.
È quindi necessario distinguere il triage out dal semplice allontanamento del paziente, dal consiglio generico di rivolgersi al medico di medicina generale o dalla rinuncia spontanea alle cure.
Un percorso alternativo soltanto teorico, non disponibile o difficilmente accessibile non realizza necessariamente una vera presa in carico.
Il rischio di rifiuto di atti d’ufficio
Uno dei timori più frequenti riguarda l’articolo 328 del Codice penale, che punisce il pubblico ufficiale o l’incaricato di pubblico servizio che indebitamente rifiuti un atto del proprio ufficio che, per ragioni anche di sanità, debba essere compiuto senza ritardo.
L’infermiere che opera nel Servizio sanitario può assumere, in relazione alla funzione concretamente esercitata, la qualifica penalistica di incaricato di pubblico servizio e, in specifiche attività, anche quella di pubblico ufficiale. L’applicabilità dell’articolo 328 non può quindi essere esclusa in astratto.
Tuttavia, il reato non si configura automaticamente ogni volta che un paziente non viene avviato alla visita ordinaria di Pronto Soccorso.
Perché possa parlarsi di rifiuto di atti d’ufficio occorre verificare, nel caso concreto:
quale fosse l’atto effettivamente dovuto;
se dovesse essere compiuto senza ritardo;
se il professionista fosse competente a compierlo o ad attivarlo;
se vi sia stato un rifiuto indebito;
quale fosse la consapevolezza del professionista rispetto alla necessità dell’atto.
Se l’infermiere effettua la valutazione prevista, applica correttamente una procedura legittima e indirizza il paziente verso un percorso appropriato, non sta necessariamente rifiutando una prestazione dovuta. Sta esercitando una funzione clinico-assistenziale prevista dall’organizzazione.
La situazione cambia quando, nonostante segni di allarme o una condizione di possibile urgenza, venga consapevolmente negata o non attivata una prestazione sanitaria indifferibile.
Errore di triage e art. 328 non sono la stessa cosa
È essenziale distinguere il rifiuto penalmente rilevante dall’errore professionale.
L’articolo 328 c.p. non punisce qualsiasi valutazione sbagliata. Un errore nell’attribuzione della priorità o nel reindirizzamento appartiene normalmente al diverso campo della responsabilità colposa.
Se una valutazione incompleta, negligente, imprudente o tecnicamente inadeguata determina un ritardo nelle cure e provoca un danno, possono essere ipotizzate, in presenza di tutti i relativi presupposti:
lesioni personali colpose;
omicidio colposo;
responsabilità civile;
responsabilità disciplinare;
responsabilità organizzativa della struttura.
Per la responsabilità penale colposa non basta dimostrare che il paziente sia peggiorato dopo il triage out. Occorre accertare la violazione di una regola cautelare, la prevedibilità ed evitabilità dell’evento e il nesso causale tra la condotta contestata e il danno.
Il giudizio deve essere compiuto considerando le informazioni disponibili al professionista nel momento della decisione, evitando di valutare la condotta soltanto alla luce dell’esito successivo.
Il protocollo orienta, ma non sostituisce il giudizio professionale
Le procedure regionali e aziendali costituiscono un riferimento essenziale, ma non sono uno scudo automatico contro ogni responsabilità.
Un protocollo deve essere:
coerente con la normativa vigente;
basato su criteri clinici attendibili;
formalmente approvato;
aggiornato periodicamente;
applicabile nel contesto operativo;
accompagnato da formazione e verifica delle competenze;
dotato di criteri di esclusione e sistemi di escalation.
Anche la sua applicazione non può essere puramente meccanica. Se il caso concreto presenta elementi atipici, fattori di rischio o segnali non compatibili con il reindirizzamento, il professionista deve poter interrompere il percorso e richiedere una valutazione di livello superiore.
L’algoritmo sostiene la decisione: non elimina il ragionamento clinico e non trasferisce automaticamente la responsabilità dal professionista alla procedura.
Allo stesso tempo, non è corretto attribuire all’infermiere le conseguenze di protocolli inadeguati, servizi alternativi inesistenti o condizioni organizzative non governabili come se si trattasse sempre di una responsabilità individuale.
Il triage out non può diventare una diagnosi infermieristica di “non urgenza”
L’infermiere di triage non è chiamato a formulare una diagnosi medica né a garantire che il paziente sia privo di qualsiasi patologia.
La sua funzione consiste nel riconoscere bisogni, segni di rischio e priorità assistenziali, applicando i criteri previsti dal modello organizzativo.
Per questo il triage out deve chiarire:
– quali pazienti possano essere reindirizzati;
– quali condizioni richiedano sempre una visita medica;
– quando sia obbligatorio il confronto con il medico;
– quali parametri debbano essere rilevati;
– quali categorie necessitino di particolare cautela;
– chi assuma la decisione finale nei casi dubbi.
Fragilità, età estrema, gravidanza, comorbilità, immunodepressione, difficoltà comunicative, accessi ripetuti e sintomi potenzialmente tempo-dipendenti devono rappresentare importanti elementi di prudenza.
Informare il paziente fa parte della sicurezza
Il reindirizzamento non si conclude con l’indicazione del servizio alternativo.
Il paziente deve comprendere:
perché il percorso di Pronto Soccorso non è stato ritenuto appropriato;
dove e con quali modalità potrà ricevere assistenza;
entro quale tempo dovrà rivolgersi al servizio indicato;
quali sintomi richiedano un immediato ritorno in Pronto Soccorso;
che cosa fare se il percorso alternativo non risulta disponibile.
Le istruzioni verbali, soprattutto in situazioni di stress, possono essere dimenticate o fraintese. È pertanto opportuno consegnare indicazioni scritte, formulate con un linguaggio chiaro e accessibile.
La firma del paziente non trasforma una decisione organizzativa in una rinuncia volontaria alle cure e non esonera automaticamente il professionista o la struttura dalla responsabilità.
La documentazione non è burocrazia difensiva
Documentare significa rendere ricostruibile il processo assistenziale.
La registrazione dovrebbe riportare, secondo quanto previsto dalla procedura:
– motivo dell’accesso;
– sintomi riferiti e loro evoluzione;
– parametri rilevati;
– elementi anamnestici pertinenti;
– fattori di rischio;
– criteri applicati;
– eventuale confronto con il medico;
– percorso alternativo individuato;
– istruzioni e segnali d’allarme comunicati;
– accettazione o rifiuto del percorso da parte del paziente.
Una documentazione accurata non rende corretta una decisione clinicamente inadeguata. Allo stesso modo, una decisione corretta ma non documentata diventa difficile da dimostrare e può compromettere la continuità assistenziale.
La cartella di triage non dovrebbe quindi essere compilata per “difendersi”, ma per garantire sicurezza, comunicazione e tracciabilità.
La responsabilità non è soltanto dell’infermiere
Il triage out è un modello organizzativo e, come tale, coinvolge la responsabilità della struttura sanitaria.
L’azienda deve garantire:
procedure chiare e validate;
formazione iniziale e periodica;
verifica documentata delle competenze;
personale e strumenti adeguati;
possibilità di consultazione medica;
percorsi alternativi realmente operativi;
sistemi informativi interoperabili;
audit sugli eventi avversi e sui rientri precoci;
revisione periodica dei criteri di eleggibilità.
La legge n. 24 del 2017 colloca la sicurezza delle cure tra gli elementi costitutivi del diritto alla salute e valorizza la prevenzione e la gestione del rischio sanitario. In questa prospettiva, l’errore non può essere analizzato soltanto cercando l’ultimo professionista che ha incontrato il paziente.
Se il sistema impone di reindirizzare ma non mette a disposizione servizi alternativi, supervisione, formazione e criteri affidabili, il problema non è esclusivamente individuale: è anche organizzativo.
Un atto clinico, non una scorciatoia per ridurre gli accessi
Il triage out può contribuire a utilizzare meglio le risorse sanitarie, ma non deve diventare uno strumento meramente numerico per diminuire gli accessi o migliorare artificialmente gli indicatori del Pronto Soccorso.
La finalità deve restare clinico-assistenziale: indirizzare la persona verso il luogo di cura più appropriato, mantenendo un livello di sicurezza proporzionato al rischio.
Quando è sostenuto dalla disciplina regionale, da procedure aziendali validate, da una formazione specifica, da un’adeguata valutazione e da un percorso alternativo effettivo, il triage out può essere considerato un atto professionale di presa in carico e non un rifiuto di assistenza.
Quando invece si riduce a un allontanamento privo di garanzie, il cambio di denominazione non basta a renderlo legittimo.
La vera domanda, quindi, non è se l’infermiere possa fare triage out. La domanda è se il sistema sanitario abbia costruito tutte le condizioni cliniche, giuridiche e organizzative perché quella decisione possa essere assunta in modo sicuro.
Riferimenti essenziali
Articolo 32 della Costituzione.
Articoli 328, 357 e 358 del Codice penale.
Legge 8 marzo 2017, n. 24, sulla sicurezza delle cure e sulla responsabilità professionale sanitaria.
Legge 26 febbraio 1999, n. 42.
Legge 10 agosto 2000, n. 251.
Accordo Stato-Regioni 1° agosto 2019, Rep. Atti n. 143/CSR, “Linee di indirizzo nazionali sul Triage intraospedaliero”.
Raccomandazione del Ministero della Salute n. 15/2013 sulla morte o grave danno conseguente alla non corretta attribuzione del codice di triage.
Normativa regionale e procedure aziendali applicabili nello specifico contesto organizzativo.
Redazione NurseNews