The nurse in orthopaedic out-patients department and joint infiltrations
La popolazione Italiana sta invecchiando e di conseguenza le persone che soffrono di Osteoartrosi sono sempre di più. La professione infermieristica sempre pronta alla risoluzione delle problematiche future di salute, riconosce nella terapia infiltrativa intra-articolare e la viscosupplementazione la soluzione al dolore da osteoartrosi nell’articolazione del ginocchio e della spalla. Massimo Menchella Infermiere RN Molti dei parametri presi in considerazione hanno “un comune denominatore”:

l’esercizio fisico. È infatti risaputo che una leggera attività fisica può incidere sul peso, sui valori pressori e sul valore del colesterolo. L’esercizio fisico presuppone che l’apparato muscolo-scheletrico sia in buono stato, cosa al quanto improbabile nella popolazione anziana, colpita in prevalenza da Osteoartrosi. Le infiltrazioni intra-articolari e la viscosupplementazione possono essere eseguite da infermieri formati, in modo da arginare quella che in futuro potrebbe essere la causa di disabiltà nelle persone over sessantacinque. INTRODUZIONE La popolazione italiana sta invecchiando. L’ISTAT nel 2008 ha certif icato la presenza nel nostro paese di 11,9 milioni di ultrasessantacinquenni pari al 20% dell’intera popolazione. L’aspettativa di vita, attualmente è di 77 anni per l’uomo e 83 per la donna. Il nostro paese è tra i più longevi al mondo per cui la prevenzione e la cura delle patologie cronico degenerative deve rappresentare un target fondamentale per le nuove politiche sanitarie. Le nuove politiche sanitarie devono mirare a ridurre il divario esistente tra l’aspettativa di vita e l’aspettativa di vita in buona salute ossia senza disabilità. L’Istat nel 2009 ha elaborato delle proiezioni del tasso di disabilità lasciando presupporre che avremo un aumento del 60% nei prossimi 30 anni, equivalenti a più di 1,5 milioni di persone, di cui 1,2 milioni saranno over sessantacinquenni. In questo contesto gli operatori sanitari hanno un ruolo di primo ordine. Medici ed infermieri devono mobilitarsi per attuare una serie d’interventi che a lungo termine abbiano dei risvolti sulla qualità di vita delle persone over 65. Attualmente sono molteplici gli studi sull’invecchiamento in buona salute non ultimo il “Longevity Chek up” che ha valutato il rischio di disabilità prendendo in considerazione sette parametri: • Sovrappeso • Pressione alta • Colesterolo • Esercizio fisico • Fumo • Dieta • Rete familiare L’Osteoartrosi è una patologia cronica degenerativa di origine multifattoriale che negli ultimi anni ha avuto una crescita esponenziale associata alla crescita demografica della popolazione anziana. L’osteoartrosi si manifesta con: • la perdita progressiva della cartilagine articolare • la sclerosi dell’osso sub condrale • formazione di osteofiti • alterazioni della membrana sinoviale • aumento liquido sinoviale con riduzione della viscosità e proprietà lubrificanti. • Dolore che determina una disabilità funzionale L’Osteoartrosi è un problema sanitario di priorità elevata per due motivi: • Per l’incidenza elevata nella popolazione con conseguente riduzione delle capacità funzionali. • Per il consumo di farmaci antidolorifici (Fans) e per i danni che l’eccessivo consumo di questi può comportare sull’organismo. L’osteoartrosi e la lombalgia sono le principali cause di dolore nell’anziano. Nel 2009 l’American Geriatric Society ha pubblicato delle raccomandazioni per il trattamento del dolore nel paziente anziano che suggeriscono di: • Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva • Se possibile scegliere formulazioni a rilascio prolungato • Osservare un intervallo di tempo sufficientemente lungo nell’introduzione di nuovi farmaci per valutarne l’efficacia e la tollerabilità • Il trattamento deve essere monitorizzato costantemente e, se necessario, modificato al fine di migliorare l’efficacia e limitare gli eventi avversi. Queste linee guida sono state poi riprese dalla British Geriatric Society e anche queste indicano la via orale come quella preferenziale per la terapia antalgica negli anziani. La terapia infiltrativa intra-articolare e la viscosupplementazione non sono previste dalle linee guida su indicate, anche se numerose ricerche hanno dimostrato che le procedure colazioni e in particolare la viscosupplementazione con acido ialuronico in prevalenza nell’ articolazione del ginocchio ha un ruolo fondamentale nel miglioramento della funzionalità della stessa e la riduzione del dolore. L’uso dell’acido ialuronico per il trattamento della gonartrosi è approvato dalla FDA. Al di fuori degli Stati Uniti l’acido ialuronico è utilizzato per il trattamento del dolore da Osteoartrosi di qualsiasi articolazione. Inoltre sempre in America gli Acidi ialuronici sono indicati dalle linee guida dell’ACR (American college of Reumathology) e dal Conseus Conference degli ortopedici come valida opzione per l’osteoartrosi del ginocchio. Ricapitolando potremmo dire che la viscosupplemntazione per via intra-articolare ha un ruolo fondamentale nel ritardare la comparsa dei sintomi dell’Osteoartrosi comportando un miglioramento della qualità di vita nelle persone Over 65. DISCUSSIONE Le infiltrazioni Intra-articolari sono eseguite dai medici reumatologi e da medici ortopedici negli ambulatori ospedalieri mediante o senza guida ecografica. L’uso della guida ecografica migliora l’accuratezza della iniezione intra-articolare e di conseguenza il risultato clinico. L’utilizzo della ecografia nelle infiltrazioni intra-articolari permette di facilitare l’esecuzione della procedura tanto che infiltrazioni ecoguidate del ginocchio e della spalla potrebbero essere eseguite dal personale infermieristico adeguatamente addestrato. L’ecografia in ambito professionale infermieristico trova numerose applicazioni, dal nursing in area critica fino alle degenze ordinarie in area medico-chirurgiche. L’infermiere utilizza oggi l’ecografo per valutare il patrimonio vascolare del paziente, per posizionare il P.i.c.c e in sede di triage, per valutare il paziente con dispnea, differenziando il paziente con dispnea da scompenso cardiaco dal paziente con dispnea da embolia e B.P.C.O.. In letteratura scientifica su quest’ultimo uso dell’ecografia infermieristica, esiste poco o nulla, ma nel Pronto Soccorso dell’Ospedale di Castelnuovo Garfagnana l’ecografia toracica infermieristica come supporto al triage è una realtà. L’infermiere che ha acquisito delle conoscenze di base sull’utilizzo dell’ecografia può intraprendere un corso dove imparerà ad eseguire le procedure infiltrative e di viscosupplementazione del ginocchio e della spalla. L’infermiere che ha eseguito un corso con esito positivo che presta il proprio servizio presso un ambulatorio di Ortopedia o Reumatologia, dove è stato redatto un protocollo, firmato dal Responsabile del Servizio e accettato dalla Direzione Sanitaria, che preveda tra le competenza dell’infermiere la somministrazione di farmaci per via intra-articolare nell’articolazione del ginocchio e della spalla con guida ecografica, può su prescrizione medica eseguire procedure iniettive dell’articolazione del ginocchio o della spalla per motivi diagnostici o terapeutici. METODO La procedura iniettiva ha uno scopo diagnostico quando si esegue un’artrocentesi. L’analisi del liquido sinoviale prelevato e l’invio di un campione in laboratorio analisi, può dare numerose informazioni diagnostiche. Il liquido sinoviale può essere classificato in: • Normale • Infiammatorio • Settico a seconda dell’aspetto, del numero dei globuli bianchi, e della percentuale di linfociti polimorfo nucleati. L’artrocentesi di un ginocchio che ha subito un evento traumatico è utile per comprendere se c è stato un danno osteocondrale oppure una lesione del legamento crociato anteriore nel caso in cui vi è presenza di un evidente versamento ematico. Le procedure iniettive intraarticolari hanno uno scopo terapeutico quando: • Si aspira il versamento presente nella gonalgia • Si somministra cortisone e anestetico • Si pratica la viscosupplementazione. Come praticare una iniezione intra-articolare nell’articolazione del ginocchio: Dettagli tecnici per la procedura: Dimensioni ago: 1) ago da 18 gauche in caso di artrocentesi 2) ago da 25 in caso d’iniezione articolare (viscosupplementazione) 3) Lunghezza dell’ago a seconda delle caratteristiche del corpo.- Antisettico: Betadine (iodopovidone al 10%) Siringa: • da 10 ml per iniezione intrarticolare • da 20 ml per artrocentesi- Pinze da emostasi- Garze sterili- Materiale da laboratorio. Una volta preparato il carrello con il necessario e posizionato il paziente in posizione supina sul lettino di ambulatorio e il ginocchio affetto, posizionato a seconda dell’accesso scelto, si esegue la procedura. Esistono tre vie di accesso allo spazio intra-articolare del ginocchio: • accesso alla borsa soprarotulea • accesso retro patellare • accesso parapatellare Per aiutare a comprendere si può pensare alla rotula come al quadrante di un orologio: • accesso alla borsa soprarotulea: 11:00 o 1:00 • accesso retro patellare: 10:00 o 2:00 • accesso parapatellare: 7:00 o 5:00 A seconda dell’accesso il paziente posizionerà il ginocchio leggermente flesso con una asciugamano sotto la spazio popliteo per l’iniezione soprarotulea e retro patellare mentre lo fletterà di 90° (posizione cadente) se l’iniezione è parapatellare. Prima di eseguire l’infiltrazione intra-articolare il punto d’iniezione va marcato, si procede poi con la disinfezione della zona utilizzando una tecnica no-touch e si procede alla puntura della zona aspirando prima, per escludere l’eventuale puntura intravascolare e s’inietta l’anestetico e eventuale cortisonico e si sclampa la siringa di aspirazione e iniezione di anestetico e cortisonico (tenuta con una pinza) e si clampa in caso di viscosupplementazione la siringa con acido ialuronico. La procedura per l’infiltrazione della spalla è la stessa. Nell’articolazione della spalla è fondamentale l’uso della guida ecografica per la presenza di vasi e terminazioni nervose.

N N.16/2016 21 CONCLUSIONI L’invecchiamento della popolazione italiana comporta un aumento esponenziale delle persone che soffrono di Osteoartrosi. L’Osteoartrosi è una patologia cronica invalidante che può oggi essere curata con la viscosupplementazione che allevia il dolore, migliora la mobilità articolare e allontana nel tempo il rischio di protesizzazione. Tra le cause principali di dolore nell’anziano dopo la lombalgia (40%) c’è l’artrosi (37%). Le professioni sanitarie hanno un compito speciale da eseguire in futuro: “garantire un invecchiamento con successo realizzando procedure antiaging”. La Carta dei Diritti fondamentali dell’Unione Europea, pubblicata sulla G.U. della Comunità Europea del 18/12/2000, all’art. 25 Diritti degli anziani, recita: “L’Unione riconosce e rispetta il diritto degli anziani di condurre una vita dignitosa e indipendente e di partecipare alla vita sociale e culturale”. L’obiettivo può essere raggiunto solamente con l’integrazione delle competenze tra professionisti che operano nello stesso campo sociale. La professione infermieristica ha subito negl’ultimi anni una grande evoluzione culturale che ha modificato radicalmente il “modus operandi” della nostra professione: non più un infermiere esecutore ma bensì autonomo e responsabile di un processo. Il nostro dettato normativo prevede livelli di autonomia elevati e la “maturità” professionale oggi raggiunta, ci obbliga a garantire al sistema salute lo sviluppo di una cultura di nuove competenze infermieristiche, che garantiranno in futuro una migliore qualità di vita. Oggi più che mai occorre un “rinnovamento” della Sanità Pubblica che ridisegni i rapporti tra gli operatori sanitari, non più un sistema sanitario medicocentrico, non più spaccature interprofessionali (disputa tra medici ed infermieri comma 566 legge di stabilità) è ora di cambiare. Insieme, gli operatori sanitari, devono formare un muro unico: “muro necessario per opporsi alle problematiche future di sanità pubblica”. Le infiltrazioni intra-articolari del ginocchio e della spalla e la viscosupplementazione delle stesse mediante guida ecografica, possono essere eseguite da un infermiere addestrato, come avviene negli Stati Uniti. Le infiltrazioni intra-articolari e la viscosupplementazione come pure l’ecografia infermieristica sono procedure che l’infermiere dopo un corso di formazione può eseguire. L’esecuzione di queste nuove attività possono divenire appannaggio della professione infermieristica, in quanto una lettura della normativa vigente, alla luce del cambiamento della realtà operativa, non fa altro che confermare la tesi su esposta. L’ excursus normativo da prendere in considerazione, che avvalora la tesi su esposta, utilizzando una chiave di lettura, che verta verso il miglioramento organizzativo del sistema sanitario è il seguente: • La legge 38/2010 considera il dolore il quinto parametro vitale e garantisce ai pazienti un’adeguata risposta alla sintomatologia doBIBLIOGRAFIA lorosa. Il dolore da Osteoartrosi non deve essere etichettato come normale conseguenza dell’età che avanza. Alleviare il dolore significa anche alleviare lo stress emotivo, migliorare la funzionalità e di conseguenza aumentare la qualità di vita. • Il comma 3 dell’art 1 del profilo professionale specifica che l’infermiere “partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività e garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche”. • Il D.M. 739/1994 il profilo professionale prevede la formazione complementare: “specifica per far fronte a esigenze emergenti del Servizio sanitario nazionale”. • La formazione complementare è prevista anche dalla legge N° 43 del 2006 che identifica la figura dell’infermiere “specialista”. • Il nostro codice deontologico unico per considerazione nel campo dei codici deontologici perché è citato da due leggi dello stato: 1. legge 42/1999 2. Legge 251/2000 Entrambe le leggi prevedono che il codice deontologico sia uno dei tre criteri guida per l’esercizio della nostra professione. Il legislatore ha dato al nostro codice deontologico un “riconoscimento normativo” . Il codice deontologico prevede: • Art. 6 L’infermiere riconosce la salute come bene fondamentale della persona e interesse della collettività e si impegna a tutelarla con attività di prevenzione cura e palliazione. • Art. 13 L’infermiere assume responsabilità in base al proprio livello di competenza e ricorre, se necessario, all’intervento o alla consulenza di infermieri esperti o specialisti. Presta consulenza ponendo le proprie conoscenze ed abilità a disposizione della comunità professionale • Art. 34 L’infermiere si attiva per prevenire e contrastare il dolore e alleviare la sofferenza. Si adopera affinchè l’assistito riceva tutti i trattamenti necessari. Alla luce della rassegna normativa presa in considerazione e di una interpretazione normativa non più rigida come ai tempi dell’esistenza del mansionario bensì di una interpretazione della norma che verte verso l’emancipazione della figura infermieristica come dimostrato in alcune realtà sanitarie con l’istituzione del: “See and Treat” in Toscana, “il Triage infermierisico”, l’ambulatorio P.I.C.C a gestione infermieristica., le U.O. a gestione infermieristica; possiamo sicuramente affermare che un infermiere con specializzazione in ortopedia è in grado di eseguire delle infiltrazioni intraarticolari e la viscosupplementazione nell’articolazione del ginocchio e della spalla. Poter eseguirle significherà in futuro offrire ai pazienti, sempre più numerosi, che soffriranno di disturbi articolari di tipo artrosico la possibilità di continuare una vita all’insegna del dinamismo mentre per la figura infermieristica sarà un nuovo passo verso la costruzione di un saldo rapporto collaborativo tra gli operatori sanitari, rapporto sicuramente fondamentale per vincere le future sfide che si presenteranno al mondo sanitario.

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Alfio Alfredo Stiro nasce in Sicilia a Catania il 22/01/1970, consegue la laurea in infermieristica presso la facoltà di Medicina e Chirurgia di Catania e successivamente il Master in Management delle Professioni Sanitarie. Master in osteopatia posturale presso l'universita di Pisa dipartimento di endocrinologia e metabolismo,ortopedia e traumatologia,medicina del lavoro. E scuola di osteopatia belga, Belso.ha frequentato numerosi corsi sull'emergenza, in servizio presso l’U.O. di Pronto soccorso e Ps pediatrico. Azienda Cannizzaro per l'emergenza di catania.

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