Con tutta probabilità il Piano vaccinale 2016-2018 (pdf) verrà definitivamente approvato il 5 novembre dalla conferenza Stato-Regioni. I dati mostrano una flessione delle coperture vaccinali, sotto il 95%, soglia che garantirebbe l’eradicazione della circolazione di virus e batteri responsabili delle malattie prevenibili con vaccino. E’ importante quindi che il nuovo Piano si ponga l’obiettivo di garantire una copertura adeguata e l’uniformità dell’offerta vaccinale su tutto il territorio e tutte le fasce sociali, che mantenga il Paese libero dal virus della Polio e che persegua attivamente l’eradicazione di morbillo e rosolia, come recitano gli obiettivi dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.


La discussione della bozza del documento è stata animata negli scorsi giorni da una diatriba fra gli autori dello stesso Piano e un esperto di sanità pubblica, Vittorio De Micheli, già responsabile delle epidemiologia delle vaccinazioni e delle malattie infettive per la Regione Piemonte e attualmente vicedirettore posso l’Assessorato della sanità della Regione. De Micheli è anche esponente di spicco del Cochrane Vaccine Field, noto per le revisioni indipendenti sull’efficacia dei vaccini. In un articolo pubblicato sul Sole 24 ore Sanità il 27 ottobre De Micheli muove alcuni rilievi sostanziali al Piano vaccinale, che dal prossimo anno introdurrebbe, accanto ai cicli vaccinali classici, l’offerta attiva di altri vaccini, fra cui il meningococco B, l’HPV ai maschi, il rotavirus e l’Herpes Zoster, con obiettivi di copertura possibilmente del 95%.
Tre giorni dopo il giornale ha pubblicato la lettera di risposta degli autori del Piano vaccinale, in cui si arriva a minacciare querela per quanto affermato dall’autore.
– Piano nazionale vaccini, cura di trasparenza contro la «teoria del complotto». Vittorio Demicheli. Sanità24, 27 ottobre 2015
– Piano nazionale vaccini: «Pronti a iniziative giudiziarie contro gravissime e false affermazioni». Sanità24, 30 ottobre 2015
Scienzainrete ha esaminato i documenti interessati dal dibattito e li vuole proporre ai lettori per una loro valutazione, sperando che un confronto nel merito possa stemperare tensioni che non giovano alla giusta causa dei vaccini. Una sorta di fact checking migliorabile nei prossimi giorni con la lettura approfondita dei documenti che mettiamo a disposizione di tuttii, convinti che solo la trasparenza e l’esercizio dello spirito critico consentano di affrontare seriamente ogni discussione sui vaccini.
Il primo appunto che l’autore muove al Piano è che “il calendario riportato all’interno del Piano nazionale di vaccinazione è la copia fedele del Calendario per la vita sponsorizzato dalle industrie del farmaco”. E che questo alimenterebbe le teorie del complotto che stanno alla base del rifiuto vaccinale.
Confrontando i due documenti (vedi sotto) i calendari appaiono effettivamente molto simili (vengono addirittura usati gli stessi colori), con qualche cautela in più nel calendario del piano vaccinale su influenza e meningogcocco C. Il Calendario vaccinale per la vita 2014 è l’ultima edizione di una serie approntata dalle società scientifiche SITI, SIP, FIMP, FIMMG), che radunano igienisti, pediatri e medici di medicina generale (vd. Epidemiologia & Prevenzione, novembre-dicembre 2014 – pdf). Non emerge dalla lettura del documento la sponsorizzazione delle industrie del farmaco. Gli autori sono società scientifiche che si occupano di vaccini, per i cui studi a volte gli autori ricevono finanziamenti da industrie farmaceutiche. La dipendenza degli studi sui vaccini dal finanziamento privato viene in qualche modo ammessa dallo stesso Piano vaccinale 2016-2018 (fra i quali si trovano alcuni autori del “calendario”). Fra gli 11 obiettivi del Piano Nazionale della prevenzione vaccinale 2016-2018 si afferma infatti (11esimo e ultimo punto): “Favorire, attraverso una collaborazione tra le Istituzioni Nazionali e le Società Scientifiche, la ricerca e l’informazione scientifica indipendente sui vaccini”. Nel resto del Piano, tuttavia, non si dice altro su come raggiungere questo obiettivo, che non viene citato come priorità.
I due calendari a confronto (clicca sulle immagini per ingrandire)

L’autore osserva inoltre che il nuovo Piano potenzia l’offerta di vaccini “rispetto ai cicli vaccinali di base” senza risolvere “il nodo di come raggiungere le coperture necessarie a trasformare in salute questo potenziamento di offerta”.
La domanda implicita sembra essere: infittire il calendario vaccinale quando le coperture attese non sono ancora state raggiunte potrebbe avere l’effetto di allontanare la popolazione dall’offerta di questo importante presidio sanitario? Difficile una risposta netta. Alcune fonti però avanzano la stessa osservazione. In particolare l’Istituto Superiore di sanità in alcuni documenti recenti di analisi dei vaccini anti meningococco e anti pneumococco. Fra le altre cose si legge: “L’introduzione di sedute vaccinali aggiuntive nel calendario nazionale potrebbe avere ricadute sull’organizzazione dei servizi vaccinali e sulla compliance alla vaccinazione da parte delle famiglie”. (ISS, istruttoria meningococco B, Giugno 2014, pag. IX).
Riportiamo qui l’elenco completo degli obiettivi specifici di copertura vaccinale dei vaccini inclusi nel nuovo Calendario nazionale, per i quali è prevista l’offerta attiva e gratuita alla popolazione: in grassetto gli obiettivi nuovi rispetto al precedente piano vaccinale (2012-2014).
Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali ≥ 95% per le vaccinazioni anti DTPa, Poliomielite, Epatite B, Hib, nei nuovi nati e delle vaccinazioni anti DTPa e Poliomielite a 5-6 anni;
Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali ≥ 90% per la vaccinazione dTpa negli adolescenti all’età di 14-15 anni (5° dose), (range 11-18 anni);
Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali per 1 dose di MPR ≥ 95% entro i 2 anni di età;
Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali per 2 dosi di MPR ≥ 95% nei bambini di 5-6 anni di età e negli adolescenti (11-18 anni);
Raggiungimento e mantenimento nei nuovi nati di coperture vaccinali ≥ 95% per la vaccinazione antipneumococcica;
Raggiungimento e mantenimento nei nuovi nati e negli adolescenti (11-18 anni) di coperture vaccinali ≥ 95% per la vaccinazione antimeningococcica; (Il nuovo Piano estende al vaccino anti menigococcico B tale obiettivo)
Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali per 1 dose di vaccinazione antivaricella ≥ 95% entro i 2 anni di età, a partire dalla coorte 2014; (l’obiettivo della copertura della vaccinazione anti varicella era presente già nel piano 2012-2014 ma si decide di posporlo al 2015 previa verifica del raggiungimento delle coperture vaccinali esistenti)
Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali per 2 dosi di vaccinazione antivaricella ≥ 95% nei bambini di 5-6 anni di età (a partire dalla coorte 2014) e negli adolescenti;
Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali ≥ 95% per la vaccinazioni anti rotavirus nei nuovi nati;
Raggiungimento di coperture vaccinali per ciclo completo di HPV ≥ 70% nelle dodicenni a partire dalla coorte del 2001, ≥ 80% nelle dodicenni a partire dalla coorte del 2002, ≥ 95% nelle dodicenni a partire dalla coorte del 2003;
Raggiungimento di coperture vaccinali per ciclo completo di HPV ≥ 70% nei dodicenni a partire dalla coorte del 2003, ≥ 80% nei dodicenni a partire dalla coorte del 2004, ≥ 95% nei dodicenni a partire dalla coorte del 2005;
Riduzione della percentuale delle donne in età fertile suscettibili alla rosolia a meno del 5%;
Raggiungimento di coperture per la vaccinazione antinfluenzale del 75% come obiettivo minimo perseguibile e del 95% come obiettivo ottimale negli ultrasessantacinquenni e nei gruppi a rischio;
Raggiungimento di coperture per la vaccinazione antipneumococcica del 75% come obiettivo minimo perseguibile e del 95% come obiettivo ottimale negli ultrasessantacinquenni e nei gruppi a rischio;
Raggiungimento di coperture per la vaccinazione anti-HZ del 50% come obiettivo minimo perseguibile e del 75% come obiettivo ottimale nei sessantacinquenni e nei gruppi a rischio.

L’autore passa poi a considerare nel merito l’introduzione di nuovi vaccini, a cominciare dai vaccini contro le patologie da meningococco B e pneumococco. “Nel corso del 2014 le regioni hanno chiesto all’Istituto superiore di sanità (Iss) alcuni pareri sull’efficacia dei nuovi vaccini contro le patologie batteriche invasive, meningite meningococcica B e infezioni da pneumococco nell’anziano. In entrambi i casi l’Iss aveva fornito valutazioni contenenti numerose criticità, ma nonostante questo i due vaccini sono rientrati tra i trattamenti previsti nel nuovo calendario”.
I documenti dell’ISS citati dall’autore riportano effettivamente alcune cautele.
Per quanto riguarda la vaccinazione anti-menigococco B, la diffusione a tutti è prevista solo nel Regno Unito e non ancora in altri paesi, che le prove di efficacia sono ancora incerte, e che è sicuramente utile prevederlo per i gruppi a rischio. Scrivono i revisori dell’ISS nel documento datato 2015 (pdf):
“Il vaccino 4CMenB mostra, ad oggi, un buon profilo di immunogenicità nei confronti delle malattie invasive da meningococco B. Restano tuttavia aperti alcuni quesiti relativi all’efficacia clinica, la possibile comparsa di reazioni avverse rare, la durata della risposta immunitaria nel tempo e l’effetto della vaccinazione sui portatori sani. Sembra esserci consenso sull’uso del vaccino 4CMenB nel corso di focolai epidemici e sull’offerta a gruppi ad alto rischio di contrarre la malattia (ad esempio i soggetti immunodepressi), sulla base di considerazioni sul rischio/beneficio individuale. Per l’implementazione di una strategia di vaccinazione estesa devono, invece, essere considerati anche gli aspetti relativi sia al vaccino sia alle possibili ricadute della sua introduzione sull’organizzazione dei servizi vaccinali e sull’accettazione da parte delle famiglie. Nell’ipotesi di una vaccinazione universale, essendo l’incidenza dell’infezione maggiore nel primo anno di vita, l’avvio precoce del ciclo vaccinale è indispensabile per prevenire il maggior numero di casi. La possibilità di somministrazione del 4CMenB insieme ad altri vaccini deve essere attentamente valutata, sia per non comprometterne l’accettabilità a causa dell’incrementato rischio di eventi avversi sia per non compromettere l’adesione o il completamento dei cicli vaccinali di routine. I dati sulla frequenza di febbre e sull’utilità della profilassi con paracetamolo in caso di somministrazione del solo vaccino Men B non sono a oggi conclusivi”.
Un invito alla prudenza, insomma.
Per quanto riguarda la vaccinazione anti-pneumococco con i vaccini PCV23 e soprattutto PCV13, specialmente per gli anziani, l’ISS si era espresso con prudenza nel 2013 (pdf):
“In conclusione, nell’anziano sano il vaccino PPV23 è efficace nella prevenzione delle MIP che hanno un’incidenza limitata e non è efficace nella prevenzione delle polmoniti che rappresentano la patologia più frequente nell’anziano, mentre per il vaccino PCV13 le evidenze della sua efficacia clinica non sono ancora disponibili in questa fascia di età. Appare quindi opportuno aspettare i risultati di un trial clinico in corso (lo studio CAPITA) prima di modificare la attuale strategia vaccinale”.
Nel 2015 lo studio CAPITA ha dimostrato l’efficacia (46%) del vaccino PCV13 nell’anziano contro le polmoniti acquisite in comunità e le malattie invasive da pneumococco (solo delle specie coperte da vaccino). Quindi i dubbi del documento ISS hanno ricevuto almeno in parte una risposta. Lo studio CAPITA è stato pubblicato da New England Journal of Medicine (abstract). Lo studio è sostenuto da Pfizer.
Un altro caso spinoso si pone nei confronti dell’estensione della vaccinazione per la Varicella. Scrive l’autore: “In questo caso si rischia, nonostante gli sforzi del sistema sanitario, di non debellare la malattia e rimane il pericolo di contrarla in età adulta. Questo fallimento è già avvenuto per il Morbillo, ripetere l’errore anche per la Varicella propone dubbi anche sul piano etico”.
Il morbillo è uno degli obiettivi di eradicazione della strategia di sanità pubblica europea, vista la pericolosità della malattia. Negli anni, come attesta il Piano vaccinale 2016-2018, l’incidenza di morbillo nella popolazione italiana è sensibilmente diminuita. Si riconosce però che la copertura vaccinale da morbillo-parotite-rosolia che sarebbe necessaria per l’eradicazione della malattia (95%) non è ancora stata raggiunta, attestandosi oggi intorno all’85%. Un fallimento magari no, certo non un successo. Potrebbe avvenire lo stesso con il vaccino anti-varicella, offerto d’ora in avanti insieme al vaccino MPR? Cautele simili erano state espresse nel precedente piano vaccinale 2012-2014.
COPERTURE VACCINALI (x 100 abitanti) CALCOLATE SULLA BASE DEI RIEPILOGHI INVIATI DALLE REGIONI/PP.AA. – Anno 2014
REGIONI/PP.AA. Antipolio (a) D (a) T (a) P (a) Antiepatite B (a) Hib (b) Morbillo (c) Parotite (c) Rosolia (c) Varicella (c) Meningococco C coniugato (b) Pneumococco coniugato (b)
Piemonte 95,9 95,9 96,1 95,8 95,6 95,4 89,7 89,7 89,7 1,1 86,8 92,1
Valle D’Aosta 90,6 90,8 91,3 90,1 90,2 89,7 77,6 77,2 77,1 0,4 77,8 84,4
Lombardia 92,9 92,8 93,0 92,7 92,7 92,3 87,2 87,1 87,2 0,8 77,4 77,8
Prov Auton Bolzano 88,5 88,4 88,5 88,4 88,0 87,7 68,8 68,7 68,8 2,9 61,3 80,7
Prov Auton Trento 92,7 92,7 93,1 92,6 92,4 92,1 84,2 84,2 84,2 1,2 81,7 87,1
Veneto 91,7 91,8 92,1 91,7 91,4 91,0 87,1 87,0 87,0 84,2 88,1 85,6
Friuli Venezia Giulia 92,2 92,6 92,6 92,1 91,7 91,7 83,5 83,4 83,4 60,3 82,6 82,4
Liguria 95,7 95,7 95,8 95,7 95,6 95,2 82,8 82,8 82,8 11,6 83,1 92,2
Emilia Romagna 94,8 94,7 95,1 94,4 94,5 94,0 88,3 88,1 88,1 Non compresa 88,3 92,5
Toscana 95,4 95,6 95,7 95,6 95,4 95,1 89,3 89,2 89,2 77,1 87,8 93,8
Umbria n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p.
Marche 93,7 93,6 93,7 93,6 93,5 93,5 81,4 81,4 81,4 1,5 76,6 89,6
Lazio n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p.
Abruzzo 96,6 96,6 96,6 96,6 96,6 96,5 85,7 85,7 85,7 4,7 62,2 83,6
Molise 96,6 96,6 96,6 96,6 96,6 96,6 86,3 86,3 86,3 37,3 74,2 94,6
Campania 93,2 93,2 93,2 93,2 93,2 93,1 83,7 83,7 83,7 7,9 42,7 76,6
Puglia 94,6 94,6 94,6 94,6 94,6 94,6 85,1 85,1 85,1 81,7 77,8 93,5
Basilicata 98,8 98,8 98,8 98,8 98,8 98,8 90,0 90,0 90,0 72,5 86,3 98,5
Calabria 96,1 96,1 96,1 96,1 96,1 96,0 83,2 83,2 83,2 51,1 66,2 92,0
Sicilia 93,5 93,5 93,5 93,5 93,5 93,5 84,0 83,9 84,0 79,0 60,2 91,7
Sardegna n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p. n.p.
TOTALE (MEDIA) 93,9 93,9 94,0 93,8 93,7 93,5 85,9 85,9 85,9 32,9 74,4 86,4
Anche su altri vaccini l’autore esprime dissenso verso la loro immediata estensione generalizzata. “Il dibattito è aperto anche rispetto al vaccino del Papilloma virus da proporre ai maschi, siano essi infanti o adulti. La stessa cosa si può dire per il Rotavirus che sarebbe sufficiente utilizzare nei neonati ad alto rischio (pretermine e a basso peso), ma che il nuovo piano prevede per tutti. Ancora controversa è la decisione sulla vaccinazione degli anziani contro l’Herpes Zoster”.
Non abbiamo al momento documenti decisivi a favore o contro l’estensione di queste vaccinazioni. Forse questo è un elemento di metodo da tenere in considerazione, se è vero – come sottolinea l’autore – che il Piano vaccinale in scadenza “prevede, prima di introdurre nuove inoculazioni, un processo decisionale trasparente basato su una valutazione delle priorità effettuato da istituzioni indipendenti”.
Sull’offerta del vaccino HPV ai maschi, ad esempio, vale la stessa considerazione fatta da un documento interregionale sulla varicella: visto che, nonostante la volontà espressa dal Ministero della salute di uniformare le coperture vaccinali, su alcuni vaccini ogni regione è andata per conto suo, l’offerta di questi vaccini si presenta molto difforme sul territorio, con “possibili alterazioni del quadro epidemiologico delle malattie e disparità di offerta sul territorio nazionale”. Non esistendo ancora, sempre secondo le osservazioni regionali, “un flusso informatizzato unico a livello nazionale e talvolta neppure nell’ambito regionale”, la preoccupazione è che l’accelerata introduzione di questi nuovi vaccini non sia destinata al successo. (vd. Nota al Piano vaccini del gruppo di lavoro sanità pubblica inviata alla commissione salute – pdf)
Infine l’autore pone un problema di costi, certo importante per decisioni che riguardano la sanità pubblica. “La spesa annua prevista per l’attuazione del piano ministeriale è pari a 620 milioni di euro, circa 300 in più rispetto a quello attualmente in vigore. Fermo restando il problema delle coperture, dovuto all’indeterminatezza della legge di stabilità, c’è da chiedersi se, sulla base di quanto riportato sopra, sia un investimento ben riposto”.
Il Piano nazionale vaccinale quantifica nella cifra teorica di 620 milioni di euro l’investimento per il nuovo piano. La spesa storica per i vaccini ammonta annualmente intorno ai 350 milioni di euro (la metà dei quali per i nuovi vaccini: HPV, Meningococco e Pneumococco; Osmed 2013). La differenza potrebbe ridursi centralizzando gli acquisti, ma certo rimane considerevole. Il nuovo Piano prevede fra l’altro anche l’aumento delle sedute vaccinali, dello sforzo informativo, e di personale formato (trovando il modo di superare il blocco delle assunzioni in sanità). Una bella sfida insomma. O un azzardo. A seconda dei punti di vista.
Allegato Dimensione
PDF iconEpidemiologia & Prevenzione, novembre-dicembre 2014 230.18 KB
PDF iconPiano vaccinale 2016-2018 613.2 KB
PDF iconRapporto ISS vaccini antipneumococcici (2013) 792.48 KB
PDF iconNota al Piano vaccini del gruppo di lavoro sanità pubblica inviata alla commissione salute 46.57 KB
PDF iconPiano vaccinale 2016-2018 4.08 MB
PDF icon15_12.pdf 2.51 MB
Autori: Luca Carra
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La matematica della meningite
Pubblicato il 13/01/2017
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Stock Photo – close up of meningococcus bacteria
MEDICINA
Il Rapporto dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) del gennaio 2016 riporta i numeri per le regioni italiane dei casi di meningite da meningococco dal 2014 al 2016. Nella Riflessione che accompagna il Rapporto (“Meningite: l’epidemia è solo mediatica”) si afferma: “Cosa succede? È veramente un’emergenza? Cosa è cambiato? Cosa dobbiamo temere? La risposta è più semplice di quanto molti possano pensare: si tratta solamente di una “epidemia mediatica”, in cui il patogeno, che si sta moltiplicando a dismisura, contagiando giornali e lettori, è semplicemente la notizia giornalistica”.
Sul Corriere della sera, in un insolito editoriale, Paolo Mieli presenta, con evidente pathos, la questione della difficile decisione che la Regione Toscana sta affrontando sulla obbligatorietà dei vaccini, conseguenza anche della “epidemia, forse” che si è verificata in Toscana.
I soggetti che in Italia ai sono ammalati di meningite batterica da meningococco sono stati – dal 2014 al 2016 – rispettivamente 164, 196 e 191. Escludendo la Regione Toscana, 148, 158, 150. I dati quindi parrebbero confermare l’idea che i media, stimolati dalla tragedia che rappresenta ogni singola morte per meningite, abbiano sovraesposto il tema dando l’impressione di una epidemia che in realtà non c’è. La meningite da meningococco, soprattutto B e C, esiste stabilmente in Italia e in Europa. Quindi, è chiaro, il problema è la Regione Toscana (rispettivamente 16, 38, 41 casi registrati nei tre anni), dove, si afferma nel documento dell’Istituto Superiore di sanità, ci troviamo di fronte non a un’epidemia ma ad un “anomalo aumento, dal gennaio 2015, di casi da meningococco C nella zona centrale della regione”. Nella comunicazione, però, non si spiega al pubblico quale sia la differenza tra epidemia e anomalo aumento.

Numero di casi di MIB da Meningococco per Regione. Italia. 2014-2016.

Nella tabella i dati sono presentati come numeri assoluti, ma evidentemente l’epidemiologia dipende dalla numerosità della popolazione. La rilevazione in questo caso è fatta per Regione e, utilizzando le popolazioni regionali, in effetti si vede bene la differenza tra aree. Il dato 2015 è 1,01 per 100.000 abitanti nella Regione Toscana, 0,31 in Emilia Romagna, 0,34 in Lombardia e 0,32 in Italia. Un dato toscano che è quindi di circa 3 volte superiore al dato italiano. Usando la stessa popolazione, si nota bene il salto avvenuto tra il 2014 e il 2015, mentre il dato 2016 è simile, cioè non mostra in maniera chiara, almeno per ora, una tendenza ad un ulteriore incremento. Un’epidemia, può pensare qualcuno, dovrebbe estendersi, interessare altre aree della Regione Toscana, mentre invece questa rimane confinata all’area fiorentina, quasi in un’area amministrativa.
Aumento anomalo o epidemia?
Paola Stefanelli (ISS) e colleghi accludono al rapporto online una pubblicazione scientifica in cui si parla di un “unusual increase” dell’incidenza e ricordano le iniziative di ricerca che sono state messe in opera per capire cosa sta succedendo e valutare se i ceppi di meningococco stiano diffondendosi ad altre aree italiane. Al momento non ritengono necessario prevedere messaggi per le persone che si recano in Regione Toscana. Nelle Domande/Risposte che accompagnano, a scopo informativo e comunicativo, il rapporto dell’ISS, si dice che per gli adulti non è raccomandata la vaccinazione. Se si vuole, però vi si può ricorrere, anche se non è gratuita (a parte la Toscana, dove si è intervenuti appositamente). Alcuni viaggiatori, però, sono stati informati che qualche problema c’è. Il 2 dicembre 2015, l’Overseas Security Advisory Council (OSAC) del Dipartimento di Stato Americano, ha pubblicato un Security Message (ancora disponibile online) sulla meningite batterica in Toscana: “Local health authorities have reported that in Tuscany, there have been 38 registered cases of meningitis since January 2015…. Out of the 38 cases, there were 9 deaths …. Currently, it has not been recommended to avoid Tuscany… There have been no known cases outside of Tuscany”. L’epidemia non c’è, ma, come si suole dire, “uomo avvisato, mezzo salvato”.
Nel maggio 2016 è uscito un altro lavoro scientifico pubblicato sul Journal of Infection, sempre a prima firma di Paola Stefanelli, in cui si conferma, con un’interessante e approfondita analisi genomica dei casi registrati in Regione Toscana nel 2015, che un aumento della incidenza può avvenire, imprevedibilmente, a causa di ceppi ipervirulenti anche in aree con alti tassi di vaccinazione. I ceppi di meningococco C trovati nelle analisi non erano comunque sconosciuti, bensì già segnalati in altre aree europee e Italiane.
Conclusione. L’Italia non presenta numeri particolari di meningite meningococcica e quindi non c’è epidemia: non ha senso mandare un reporter ogni giorno negli ospedali a caccia di persone con diagnosi di meningite. Però…l’anomalo aumento in Regione Toscana non si riesce a spiegare dandogli un altro nome: la preoccupazione si diffonde e l’editoriale di Mieli spiega bene che in questo momento lasciare buchi di comunicazione e informazione è davvero pericoloso, anche per la complessità che ha assunto la questione vaccini.
La domanda che viene spontanea è: il problema rimane dei toscani (o di chi va in Toscana, forse) oppure può riguardare alla lunga tutti i cittadini italiani, cioè si può passare da aumento anomalo locale a uno nazionale? Se in Toscana il differenziale di incidenza persiste, come sembra, o magari aumenta, non sarà il caso di prendere provvedimenti stabili su tutto il territorio italiano?
La meningite è presente in tutta Europa, ed è una malattia rara
Nel report della sorveglianza europea aggiornato al 2012 (Rapporto Sorveglianza ECDC, 2014) si osserva che la meningite batterica da meningococco è rara in Europa, con 0,68 casi per 100.000, ma con valori che hanno un range (massimo-minimo) da 0,11 a 1,77 casi. I valori maggiori si osservano in Lituania (1,77), Regno Unito (1,36), Svezia (1,09) e Irlanda (1,31).

Le differenze tra paesi, riportate dal sistema informativo europeo di sorveglianza, sono notevoli e, come viene argomentato, esprime una realtà complessa, che trova molte spiegazioni, esplicitate nel Rapporto, in molti fattori organizzativi, laboratoristici e di pratica clinica.
Comunque, rispetto alla media europea, l’Italia ha un numero basso di casi (meno della Grecia, altro paese mediterraneo), ma il quadro che viene presentato da questi dati fa più pensare alla disomogeneità del sistema informativo di sorveglianza e di caratterizzazione dei casi che non alle sole differenze reali tra paesi. Il dato interessante, e da sottolineare, è comunque che il valore della Regione Toscana nel 2015 rientra tra quelli che sono registrati nel 2012 in paesi che sono normalmente considerati di ottimo livello sanitario. In ogni caso, è bene essere chiari, anche ai valori più alti nel numero dei casi per 100.000 abitanti, stiamo parlando di una evenienza rara e con l’andamento stagionale tipico di queste patologie.
Perché proprio in Toscana?
Questa valutazione sembra confermare una ipotesi che è stata indirettamente avanzata recentemente da uno studio nazionale condotto da uno degli autori di questo articolo. Nel lavoro, intitolato “Underestimation of Invasive Meningococcal Disease in Italy” (Chiara Azzari e al.), gli autori presentano un contributo del laboratorio dell’Ospedale Universitario Meyer di Firenze che valuta la nuova metodica che il gruppo ha applicato nella diagnosi della meningite meningococcica, utilizzando tecniche di rPCR (un test che si avvale di tecnologie biomolecolari). La finalità di questo lavoro era soprattutto quella di ottenere migliori dati di incidenza al fine di valutare l’efficacia delle politiche vaccinali.
E’ infatti evidente che se si fa diagnosi di meningite meningococcica con test caratterizzati da diversa accuratezza, la conseguenza non può che essere un’imprecisione (e anche errori grossolani) nella comparazione di situazioni in cui si studiano le condizioni della popolazione con offerta di vaccinazione verso quelle in cui la vaccinazione non è stata proposta.
Basandosi sull’analisi di 222 casi di meningite diagnosticati sulla base di segni o sintomi clinici, la presenza del meningococco è stata accertata per finalità di ricerca sullo stesso materiale biologico di ogni caso sia mediante l’esame colturale (test convenzionale di riconoscimento batteriologico) sia mediante la Realtime PCR (rPCR, nuovo test di riconoscimento genetico). Il 42% dei casi di meningite meningococcica che hanno portato a morte il paziente (in tutto 26 casi fatali) erano stati misclassificati, cioè erano stati giudicati come non dovuti al meningococco e sono stati riclassificati come positivi al meningococco grazie alla rPCR. Dei campioni di soggetti malati di meningite ugualmente sottoposti a entrambi i test, il 58% era stato diagnosticato come meningite meningococcica dalla sola rPCR (positiva nel 100% dei casi).
Questo dato è stato considerato importante nel mondo scientifico e clinico, ma ha anche avuto un grande impatto nella pratica clinica in Regione Toscana. Infatti proprio dalla fine del 2014, l’esame della rPCR viene eseguita su tutti i casi regionali in un unico laboratorio centralizzato presso l’Istituto Meyer. Il fattore di sottostima in questi dati di laboratorio è valutato nell’ordine di 3,28 volte. Nelle incidenze italiane 2015, il dato tra Italia e Regione Toscana appare fortemente condizionato da questa possibile distorsione della comparabilità tra metodiche utilizzate e quindi fra aree.

Le Tabelle mostrano l’andamento negli ultimi anni dei casi di meningite meningococcica negli adulti (>18 anni) e nei minori (

A diversi livelli tecnologici corrispondono diagnosi e numeri diversi
Ci troviamo davanti a un vero paradosso derivante dalla innovazione tecnologica. Migliore opportunità di diagnosi, con nuove tecniche di avanguardia nel mondo, permettono di identificare casi che evidentemente non lo erano con i mezzi tradizionali. Un aumento dei casi che sarebbe attribuibile, almeno in parte, al disvelamento della causa di una patologia, finora non attribuita. Un fatto non nuovo in questa epoca di sviluppo della tecnologia medica, ma che ogni volta sorprende e ostacola la comprensione. Una sfida notevole per chi si occupa di reti di sorveglianza che presentano cosi vari e difformi livelli di qualità, nella completezza come nel livello di sviluppo tecnologico.
D’altra parte il fatto che la maggioranza dei casi non possa essere diagnosticata negli ospedali dove si utilizza soltanto il tradizionale metodo colturale non è un’esperienza solo italiana. Nel Regno Unito recenti pubblicazioni di Ladhani e del suo gruppo di ricercatori hanno dimostrato che il 58% dei casi vengono diagnosticati solo con i metodi molecolari (rPCR); questa proporzione è ancora più alta in Grecia, dove il gruppo di Papavasileiou dimostra che l’80% dei casi vengono identificati solo con la rPCR e non dalla coltura; in pratica l’esperienza di altri paesi ci dice che laddove si usi la rPCR il numero dei casi identificato è molto superiore (da 2,5 a 4 volte superiore) e che nei paesi che utilizzano la sola coltura molti casi rimangono classificati come “sepsi o meningite dovuta ad un germe sconosciuto” e il numero delle infezioni meningococciche è grandemente sottostimato.
I media hanno le loro responsabilità, ma anche la sanità pubblica dovrebbe riflettere
E’ impensabile che l’opinione pubblica non ragioni sui numeri che le sono proposti e si accontenti, in presenza di una situazione cosi preoccupante, di giri di parole. Quando i riflettori si accendono sui singoli casi, la paura non può che scoppiare. Sicuramente quella che è stata proposta è una spiegazione che è parte della verità (il meningococco C11 è certamente un ceppo aggressivo e da sorvegliare e movimenti nell’infettività non sono da sottovalutare), ma il problema comunicativo nasce dal fatto che non si è compresa la domanda di fondo, da cui nasce la preoccupazione. Se non si dà una spiegazione del potenziale di pericolosità per i cittadini italiani della estensione dell’anomalo aumento toscano, è difficile bloccare un’epidemia mediatica, che è ogni giorno sorretta dalla nuova tragedia di una persona malata di meningite.
Per fortuna la politica ad oggi messa in atto dalla Regione Toscana è adeguata, promuovendo la vaccinazione per questa malattia, perché il problema meningite esiste, va identificato e soprattutto si può prevenire con la vaccinazione e affrontare con un trattamento tempestivo. Ma le politiche fatte su spinte emergenziali, sulla base della paura e delle emozioni, non sono solo stressanti per tutti, ma anche più deboli. Una attenta programmazione, con adeguate valutazioni dell’impatto della vaccinazione e della sua efficacia (considerando che una politica vaccinale per i bambini è attiva da anni) deve essere fatta con attenzione e studi che tengano conto della situazione epidemiologica, possibilmente non in presenza di una emergenza.
L’importante, in questo come in altri casi, è innanzitutto cercare di capire cosa succede, e nel caso ammettere con chiarezza che non si capisce. Questa interpretazione che viene dalla esperienza locale Toscana può offrire un’interpretazione, aiutare a capire.

Eugenio Paci, epidemiologo, membro del Comitato Etico Pediatrico regionale, Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer-Firenze.
Chiara Azzari, direttore laboratorio di Immmunologia e Malattie Infettive, Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer-Firenze.

Bibliografia essenziale
Rapporto ISS in Epicentro, n 647, 5 Gennaio 2016.
Heinsbroek E. et al. “Added value of PCR-testing for confirmation of invasive meningococcal disease in England”. J. Infect., 2013 Nov; 67(5):385-90.
Azzari C. et al.”Distribution of invasive meningococcal B disease in Italian pediatric population: implications for vaccination timing”. Vaccine, 2014 Feb 26; 32(10): 1187-91.
Stefanelli P. et al. “Increased incidence of invasive meningococcal disease of serogroup C / clonal complex 11, Tuscany, Italy, 2015 to 2016. Euro Surveill., 2016; 21(12). doi: 10.2807/1560-7917. ES. 2016. 21.12.30176.
Azzari C. et al. “Underestimation of Invasive Meningococcal Disease in Italy”. Emerg. Infect. Dis., 2016 Mar; 22(3): 469-75. doi: 10.3201/eid2203.150928.
Stefanelli P. et al. “Genome-based study of a spatio-temporal cluster of invasive meningococcal disease due to Neisseria meningitidis serogroup C, clonal complex 11”. J. Infect., 2016 Aug; 73(2):136-44. doi: 10.1016/ J. Inf., 2016.05.003.
Fusco F.M. et al. “Clinical presentation and outcome of twenty cases of Invasive Meningococcal Disease due to Serogroup C – Clonal complex 11 in the Florence province, Italy, 2015-2016”. J. Infect., 2016 Dec 8. pii: S0163-4453(16)30314-0. doi: 10.1016/j. J. Inf., 2016.12.001 [Epub ahead of print].
Autori: Eugenio Paci, Chiara Azzari.
Fonte

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Alfio Alfredo Stiro nasce in Sicilia a Catania il 22/01/1970, consegue la laurea in infermieristica presso la facoltà di Medicina e Chirurgia di Catania e successivamente il Master in Management delle Professioni Sanitarie. Master in osteopatia posturale presso l'universita di Pisa dipartimento di endocrinologia e metabolismo,ortopedia e traumatologia,medicina del lavoro. E scuola di osteopatia belga, Belso.ha frequentato numerosi corsi sull'emergenza, in servizio presso l’U.O. di Pronto soccorso e Ps pediatrico. Azienda Cannizzaro per l'emergenza di catania.

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