C’è un errore di prospettiva nel dibattito sul linguaggio infermieristico: considerarlo una questione riservata agli esperti di tassonomie, ai gruppi accademici o ai progettisti delle cartelle elettroniche.
Non lo è.
Le parole con cui una professione descrive il proprio lavoro stabiliscono che cosa di quel lavoro può essere riconosciuto, documentato, misurato e politicamente rivendicato. Decidono quali problemi entrano nei sistemi informativi, quali decisioni vengono attribuite agli infermieri, quali risultati possono essere collegati all’assistenza e quali attività rimangono invece invisibili.
Per questo la scelta di una classificazione non è una semplice operazione terminologica. È una scelta clinica, culturale, tecnologica e politica.
E dovrebbe essere affrontata come tale.
Una classificazione infermieristica non può limitarsi a essere ordinata. Deve essere chiara, precisa, coerente e utilizzabile. Ma deve soprattutto essere emancipativa per l’intera professione.
Non basta dare un nome alle cose
Standardizzare non significa sostituire le parole utilizzate quotidianamente con termini apparentemente più scientifici.
Significa definire con precisione che cosa si intende per bisogno assistenziale, dato clinico, problema, rischio, diagnosi infermieristica, obiettivo, intervento ed esito.
Questi concetti non sono sinonimi.
Il bisogno appartiene alla condizione della persona. Il dato emerge dall’accertamento. La diagnosi è un giudizio professionale. L’obiettivo indica il cambiamento che si intende ottenere. L’intervento rappresenta la decisione operativa. L’esito misura ciò che è avvenuto nel tempo.
Confondere questi livelli non è una disattenzione lessicale. Significa perdere la struttura stessa del ragionamento infermieristico.
Se un documento destinato a promuovere la standardizzazione utilizza in modo indistinto bisogno e diagnosi, oppure presenta interventi ed esiti senza chiarire la pianificazione che li collega, il problema non riguarda soltanto la forma.
Riguarda il modello professionale che quel documento sta rappresentando.
Una professione non si emancipa semplicemente perché utilizza parole che le vengono attribuite come proprie. Si emancipa quando quelle parole riescono a rappresentare con fedeltà ciò che i professionisti osservano, interpretano, decidono, realizzano e valutano.
La precisione non deve cancellare il giudizio clinico
Chiedere rigore non significa pretendere una classificazione capace di eliminare ogni interpretazione.
L’assistenza si rivolge a persone, non a fenomeni identici e ripetibili. La stessa manifestazione può assumere significati differenti a seconda della storia, delle condizioni, delle preferenze, dell’ambiente e delle risorse della persona assistita.
Il giudizio clinico non può essere sostituito da un menu a tendina.
Una classificazione seria deve ridurre l’ambiguità evitabile, non cancellare la complessità. Deve rendere l’interpretazione professionale esplicita, motivata, comunicabile e verificabile.
Deve aiutare l’infermiere a esprimere il proprio pensiero, non suggerirgli automaticamente che cosa pensare.
Quando il software associa in modo rigido una diagnosi infermieristica a una condizione medica, propone un piano precompilato o trasforma l’assistenza in una sequenza di caselle da selezionare, la standardizzazione perde la sua funzione professionale.
Il linguaggio non sostiene più il ragionamento. Lo sostituisce.
È qui che una classificazione apparentemente moderna può diventare regressiva.
Una classificazione è emancipativa quando rende visibile il pensiero professionale
Per molto tempo la documentazione sanitaria ha registrato con estrema precisione diagnosi mediche, farmaci, procedure, esami, consumi e prestazioni.
Molto meno visibili sono rimasti il giudizio infermieristico e gli effetti dell’assistenza.
Si documenta che il paziente è stato mobilizzato, ma non sempre viene rappresentato perché quella mobilizzazione fosse necessaria, quale livello di assistenza richiedesse, quale obiettivo fosse stato concordato e quale cambiamento sia stato ottenuto.
Si registra che è stata eseguita un’educazione sanitaria, ma non sempre emerge ciò che la persona ha compreso, quali ostacoli siano stati individuati e quale capacità di autocura sia stata sviluppata.
Si annota che il paziente è stato sorvegliato, senza rendere pienamente visibile la complessità della valutazione clinica continua che quella sorveglianza ha richiesto.
Una classificazione emancipativa deve rendere riconoscibile l’intera catena decisionale:
accertamento, giudizio clinico, esito atteso, pianificazione, intervento e valutazione.
Se registra soltanto le attività, l’infermiere rimane un esecutore.
Se documenta anche le ragioni delle decisioni e i risultati prodotti, l’assistenza emerge come funzione clinica autonoma.
L’emancipazione non consiste quindi nell’avere un elenco di diagnosi “proprie”. Consiste nella possibilità di dimostrare quale contributo specifico l’infermieristica produce nella salute, nella sicurezza, nell’autonomia e nella qualità della vita delle persone.
Senza esiti, gli infermieri restano un costo
Esiste una questione che la professione non può più rinviare.
Se i sistemi informativi conoscono il numero degli infermieri impiegati, le ore lavorate e le prestazioni effettuate, ma non sono capaci di rappresentare adeguatamente gli esiti dell’assistenza, l’infermieristica continuerà a essere valutata soprattutto come una voce di costo.
Una professione che non rende visibili i propri risultati è più facilmente comprimibile.
Gli esiti assistenziali dovrebbero consentire di osservare, tra gli altri fenomeni:
prevenzione delle complicanze;
mantenimento o recupero dell’autonomia;
gestione dei sintomi;
sicurezza della persona;
capacità di autocura;
qualità della vita;
continuità assistenziale;
sostegno alla famiglia;
comprensione e partecipazione al percorso di cura.
Ma anche qui occorre cautela.
Non tutto ciò che conta è facilmente misurabile. E non tutto ciò che viene misurato rappresenta realmente la qualità dell’assistenza.
La relazione, la presenza, l’ascolto, la negoziazione, l’educazione informale e la capacità di cogliere precocemente un cambiamento possono sfuggire alle classificazioni più rigide.
La sfida non è scegliere tra misurazione e umanità. È costruire strumenti che rendano visibili gli esiti senza impoverire il significato della cura.
I dati infermieristici sono potere professionale
La questione diventa ancora più rilevante nella sanità digitale.
I dati sanitari non servono più soltanto a documentare ciò che è accaduto. Alimentano ricerca, programmazione, valutazione delle organizzazioni, formazione, finanziamento, intelligenza artificiale e politiche pubbliche.
Ciò che non viene codificato correttamente rischia di non essere interrogato, confrontato o utilizzato.
Se il contributo infermieristico non sarà rappresentato in modo semanticamente riconoscibile e interoperabile, una parte essenziale dell’assistenza continuerà a esistere nella pratica ma non nei sistemi attraverso i quali si prendono le decisioni.
E ciò che non compare nei dati, prima o poi, rischia di non comparire neppure nelle priorità.
Una classificazione emancipativa deve quindi permettere agli infermieri non soltanto di produrre dati, ma anche di governarli.
I professionisti devono sapere:
quali dati vengono raccolti;
con quali definizioni;
per quali finalità;
da chi vengono utilizzati;
quali risultati vengono restituiti;
come incidono sulla programmazione;
chi controlla aggiornamenti, licenze e accesso.
Non sarebbe emancipativo un sistema nel quale gli infermieri compilano dati che altri interpretano, controllano e utilizzano senza restituire alla professione conoscenza e capacità decisionale.
Una terminologia proprietaria può essere uno standard, ma non è una scelta neutrale
Nel confronto tra classificazioni infermieristiche si tende talvolta a sovrapporre concetti differenti.
Una terminologia proprietaria può essere scientificamente valida. Può anche essere standardizzata e interoperabile.
Ma proprietà, licenze, costi e condizioni di utilizzo non possono essere considerati aspetti secondari, soprattutto quando la scelta riguarda un sistema sanitario pubblico.
Occorre conoscere:
costi di acquisizione e aggiornamento;
condizioni di utilizzo nelle cartelle elettroniche;
diritti di traduzione e adattamento;
modalità di gestione delle nuove versioni;
possibilità di mappatura verso altre terminologie;
portabilità dei dati;
rischio di dipendenza tecnologica;
condizioni per la formazione e la ricerca.
Una classificazione potrebbe rafforzare l’autonomia clinica degli infermieri e, contemporaneamente, generare dipendenza tecnologica o contrattuale.
Sarebbe una contraddizione evidente.
La questione non è quindi stabilire aprioristicamente che ciò che è proprietario sia inaccettabile o che ciò che è gratuito sia necessariamente migliore.
La questione è chiedere trasparenza.
Ogni scelta nazionale dovrebbe essere motivata attraverso criteri pubblici, comparazioni documentate, sperimentazioni e valutazioni indipendenti.
Non serve una guerra tra classificazioni
Il confronto tra NANDA-I, NIC, NOC, ICNP e SNOMED CT non dovrebbe diventare una contesa ideologica.
Il sistema NNN ha sviluppato classificazioni specifiche per diagnosi, interventi ed esiti. L’ICNP propone una terminologia internazionale per rappresentare la pratica infermieristica ed è oggi inserita nel quadro SNOMED CT.
Sono approcci differenti, con potenzialità, limiti, modelli di governance e condizioni di utilizzo differenti.
Non serve stabilire per appartenenza quale sia il sistema “giusto”.
Serve un confronto trasparente su:
validità scientifica;
copertura dei fenomeni assistenziali;
chiarezza semantica;
aderenza alla pratica;
usabilità;
adattamento linguistico e culturale;
interoperabilità;
costi;
licenze;
governance;
capacità di produrre emancipazione professionale.
La domanda non dovrebbe essere quale classificazione goda del maggior sostegno istituzionale o accademico.
La domanda dovrebbe essere:
Quale sistema rappresenta meglio il ragionamento infermieristico, rende misurabili gli esiti e garantisce alla professione la possibilità di governare il proprio linguaggio e i propri dati?
Gli infermieri non possono essere semplici destinatari
Una classificazione destinata a incidere sulla documentazione, sulla formazione e sull’organizzazione dell’assistenza non può essere scelta da un ristretto gruppo e successivamente consegnata agli infermieri come strumento da applicare.
Gli infermieri clinici devono partecipare fin dall’inizio.
Devono essere coinvolti nella definizione dei criteri, nella sperimentazione, nella valutazione dell’usabilità, nell’analisi degli effetti sul lavoro e nella revisione delle criticità.
Non basta coinvolgere la professione attraverso una consultazione formale quando le decisioni fondamentali sono già state prese.
Scegliere uno strumento con gli infermieri significa attribuire loro un potere reale.
Sceglierlo per gli infermieri significa considerarli utenti finali di decisioni altrui.
La differenza non è terminologica.
È la differenza tra partecipazione ed eterodirezione.
La gabbia può essere costruita anche con parole infermieristiche
Dobbiamo riconoscere un rischio.
Una classificazione può utilizzare un lessico infermieristico e, nello stesso tempo, rafforzare una concezione burocratica, esecutiva e subordinata della professione.
Accade quando:
trasforma la persona in una somma di problemi;
riduce l’assistenza a compiti codificati;
privilegia ciò che è facilmente conteggiabile;
rende invisibile la relazione;
propone decisioni automatiche;
produce dati inaccessibili ai professionisti;
viene utilizzata principalmente per il controllo organizzativo;
viene imposta senza confronto.
In questi casi la professione non viene liberata dal linguaggio altrui.
Viene rinchiusa in una nuova struttura, apparentemente costruita con parole proprie.
La gabbia può essere infermieristica nel nome e burocratica nella sostanza.
La domanda decisiva
Il linguaggio infermieristico deve certamente essere chiaro e preciso. Deve ridurre l’ambiguità, facilitare la continuità assistenziale e permettere ai sistemi informativi di riconoscere i fenomeni della cura.
Ma questo non basta.
Deve rendere visibile il giudizio clinico.
Deve collegare decisioni ed esiti.
Deve sostenere la ricerca.
Deve restituire conoscenza alla professione.
Deve migliorare la qualità dell’assistenza.
Deve consentire agli infermieri di partecipare alla governance dei dati e delle politiche sanitarie.
Il criterio attraverso cui valutare ogni proposta potrebbe essere riassunto così:
Un linguaggio infermieristico deve essere semanticamente rigoroso, clinicamente fedele, tecnologicamente interoperabile e professionalmente emancipativo.
Se manca il rigore, non abbiamo uno standard affidabile.
Se manca la fedeltà alla pratica, non rappresentiamo realmente l’assistenza.
Se manca l’interoperabilità, rischiamo l’isolamento.
Se manca l’emancipazione, abbiamo soltanto costruito un sistema più ordinato per continuare a descrivere una professione senza permetterle di governare pienamente il proprio sapere.
Gli infermieri italiani non hanno bisogno soltanto di nuove parole.
Hanno bisogno di poter decidere attraverso quali parole verranno rappresentati il loro pensiero, le loro responsabilità e il contributo che ogni giorno producono per la salute delle persone.
Perché una professione che non governa il proprio linguaggio difficilmente potrà governare il proprio futuro.