Anche una carezza altera i parametri vitali.

uno studio esplorativo

Le cure igieniche effettuate nel paziente critico possono indurre modificazioni
dei parametri vitali.

Obiettivo. Rilevare le variazioni dei parametri vitali nel paziente critico durante le cure
igieniche e le variazioni a manovre concluse, rispetto al valore basale.
Metodo. Sono stati osservati i parametri vitali di 6 pazienti in 10 giorni di degenza
pre-cure igieniche (ore 06.00), durante le cure igieniche (ore 08.00) e a 90 minuti
dal termine (ore 10.00).
Risultati. Sia durante le cure igieniche, sia a due ore dalla fine vi è una modificazione
dei parametri del paziente: Frequenza cardiaca +11.20%/+1.48 (aumento medio/differenza
media a 2 ore rispetto ai valori basali), Pressione arteriosa sistolica +22.68/+1.56,
Saturimetria capillare arteriosa -4.31/+0,27, Frequenza respiratoria +8.10/+2.66,
Volume corrente +4.04/-7.51, Volume di CO2 prodotta al minuto +5,34/-22.33,
Temperatura Vescicale -0,85/-0,60.
Conclusioni. Le cure igieniche nel paziente critico inducono modificazioni rilevanti
dei parametri vitali. In questa fase è fondamentale mantenere il monitoraggio
emodinamico e respiratorio e applicare protocolli per la gestione della sedazione
e del supporto farmacologico vasoattivo.

Introduzione.

L’igiene del paziente viene considerata un’atti-
vità “di base” ma nelle terapie intensive può di-
ventare complessa, ed anche critica, a causa del-
le condizioni dei pazienti. Infatti l’instabilità emo-
dinamica e respiratoria del paziente critico può
rendere anche l’igiene un momento critico.
Alcuni lavori hanno riportato le potenziali complicanze
legate alle manovre assistenziali:

– inginocchiamento delle vie di somministra-
zione dei farmaci, con riduzione dell’ap-
porto al paziente e possibili conseguenze,
come risveglio in caso di sedazione o riper-
cussioni emodinamiche nel caso di farmaci
vasoattivi.1
– Estubazione accidentale, ostruzione del tu-
bo e deconnessione dal ventilatore.2
– Stimolazione dei pazienti, con alterazioni dei
parametri vitali.3-6
Secondo Katatoka e altri7-8 la temperatura del-
l’acqua utilizzata per le cure igieniche dovreb-
be essere sempre compresa tra 37-41C° per ri-
durre le modificazioni dei parametri vitali in-
dotte dalla termodispersione.
Le modificazioni della postura incidono sui pa-
rametri vitali ed il lato sinistro va considerato
preferenziale per la rotazione durante i cambi
di postura: in questa postura la riduzione del-
la pressione arteriosa sistolica è inferiore rispetto
al lato destro. Inoltre Jones9 sottolinea come il
consumo di ossigeno sia superiore a paziente
supino o seduto. Il paziente assume tutte que-
ste posture durante le cure igieniche.
Durante le cure igieniche aumenta anche la
pressione intracranica nei pazienti con patolo-
gie neurochirurgiche. È stato dimostrato come
il controllo stretto, entro i limiti fisiologici, del-
la pressione intracranica, limitando gli insulti
secondari, diminuisce la mortalità in questa ti-
pologia di pazienti 10.

Una valutazione errata dell’infermiere o una sot-
tostima del problema potrebbero per tali ragioni
compromettere la situazione del paziente.
Obiettivi. Misurare l’entità delle alterazioni del qua-
dro emodinamico e respiratorio indotte dalla ma-
nipolazione dei pazienti durante le cure igieniche.

Materiali e metodi
Lo studio è di tipo osservazionale. Sono stati
analizzati i parametri vitali in situazione di ri-
poso e in corrispondenza delle misure igieni-
che, in situazioni diverse, sullo stesso pazien-
te: in ventilazione controllata ed assistita; con
o senza farmaci vasoattivi (noradrenalina, do-
pamina, dobutamina). Il livello di sedazione è
stato monitorato con la scala di RASS (Richmond
Agitation Sedation scale) i cui valori oscillano
da 4 (paziente combattivo e agitato) a -5 (non
risvegliabile con nessuno stimolo);11 la gravità
delle condizioni con il SAPS (Simplified Acute
Physiology Score) che esprime il rischio di mor-
talità intraospedaliera. Il punteggio varia da 0
a 163 (percentuale di mortalità e 100%).12
Sono stati rilevati i seguenti parametri: frequen-
za cardiaca, pressione arteriosa sistolica, fre-
quenza respiratoria, volume corrente, saturime-
tria capillare arteriosa, temperatura vescicale e Vo-
lume/minuto di CO2. I dati sono stati registrati in
continuo attraverso il sistema di acquisizione da-
ti della cartella clinica informatizzata, utilizzando
le funzioni trend (analisi minuto per minuto; ogni
minuto di registrazione è stato ottenuto facendo
la media dei valori del parametro acquisiti nei 60
secondi precedenti al secondo di registrazione).
I dati sono stati analizzati alle ore 06.00 (pre-cu-
re igieniche), durante le manovre assistenziali ed
alle 10.00. Questi tre momenti rappresentano tre
fasi distinte: situazione di stabilità pre cure igie-
niche, effettuazione delle cure igieniche, stabilità
post-cure igieniche. I parametri sono stati misu-
rati 90 minuti prima e 90 minuti dopo il termine
delle cure igieniche. Le cure igieniche del matti-
no comprendevano: igiene del cavo orale con rin-
novo del sistema di fissaggio del tubo oro tracheale
(tutti i pazienti erano intubati attraverso questa
via), spugnatura completa del corpo con teli mo-
nouso, bidet con posizionamento di padella, so-
stituzione delle lenzuola. Non era prevista di rou-
tine la bronco aspirazione. Sono stati analizzati i
parametri per 5 minuti e da questi dati è stata ri-
cavata la media del periodo. Le cure igieniche si
sono svolte alle ore 8.00. I parametri sono stati
raccolti dopo la pulizia del cavo orale, durante la
spugnatura del corpo e la rotazione sui due lati
del corpo per il cambio delle lenzuola.
La degenza media dei pazienti è di 8.5 giorni.
Sono stati selezionati 10 pazienti rimasti degenti
per 10 giorni consecutivi. I pazienti erano tut-
ti intubati e dovevano avere avuto nei 10 gior-
ni di osservazione sia giorni di ventilazione con-
trollata che assistita, avere ricevuto farmaci va-
soattivi (noradrenalina, dopamina, dobutami-
na) versus giorni senza farmaci vasoattivi.
Nelle giornate di rilevazione è stato valutato an-
che il fabbisogno infermieristico mediante il NAS
(Nursing Activities Score).13 Il punteggio NAS
è espresso in percentuale (Range 0-168%), che
permette di identificare il fabbisogno del personale infer-
mieristico e di supporto ideale per la persona assistita (50%
= rapporto infermiere/paziente 1 a 2).
Risultati

La Tabella 1 descrive le caratteristiche dei pa-
zienti osservati, il punteggio SAPS, NAS ed il
rapporto pO2/FiO2 (pressione parziale dell’os-
sigeno nel sangue arterioso/frazione inspiratoria
di ossigeno) espressione del livello di gravità
dell’insufficienza respiratoria (< 200 in pre-
senza di infiltrati bilaterali alla radiografia del
torace identifica la presenza di ARDS, sindro-
me da distress respiratorio nell’adulto).
132 Assistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 3

Tutti i pazienti hanno avuto sia giorni di ven-
tilazione assistita (media 5.83±2.04) e giorni in
ventilazione controllata (media 4.16±2.04); co-
me anche giornate in cui sono stati sommini-
strati farmaci vasoattivi e giornate off terapia:
dopamina (giorni medi di somministrazione
4.03±3.0), dobutamina (2.0±2.71), noradrena-
lina (3.17±2.19).
La Tabella 2 riporta i valori medi dei para-
metri analizzati nelle tre finestre temporali.
Sono state esaminate le differenze tra i para-
metri prima dell’igiene e durante (pre-max)
e la differenza tra i parametri prima e dopo
(pre-post).
Nel paziente in ventilazione controllata è il me-
dico rianimatore che decide frequenza respira-
toria e volume corrente e il paziente viene pe-
santemente sedato per abolire l’attività respira-
toria. Quando il quadro clinico migliora vengono
progressivamente ridotti i sedativi con il ripri-
stino dell’attività respiratoria spontanea.
Le cure igieniche determinano una variazione
significativa nella saturazione capillare di ossi-
geno in entrambi i gruppi (pre-max) clinica-
Nei parametri emodinamici si registra un au-
mento significativo dei valori basali (FC, PAS).
I parametri respiratori invece hanno un an-
damento opposto. La saturazione capillare ar-
teriosa, espressione del livello di ossigena-
zione, subisce un importante decremento du-
rante le manovre di igiene. Gli altri parame-
tri respiratori (FR, VC e VCO2), aumentano du-
rante le cure igieniche, in misura minore ri-
spetto a quelli emodinamici. Tutti i parametri
ritornano ai valori basali a 90 minuti dalla fi-
ne delle manovre. Gli aumenti della PAS e del-
la SpO2, rappresentano un rischio potenziale
per il paziente: ipossia ed ipertensione, sep-
pur transitorie, sono due eventi pericolosi nel
paziente critico.
Sono stati messi a confronto i valori dei para-
metri respiratori delle giornate in cui i pazienti
erano in ventilazione controllata e assistita, per
valutare l’effetto della modalità di ventilazione.

Nel paziente in ventilazione controllata è il me-
dico rianimatore che decide frequenza respira-
toria e volume corrente e il paziente viene pe-
santemente sedato per abolire l’attività respira-
toria. Quando il quadro clinico migliora vengono
progressivamente ridotti i sedativi con il ripri-
stino dell’attività respiratoria spontanea.
Le cure igieniche determinano una variazione
significativa nella saturazione capillare di ossi-
geno in entrambi i gruppi (pre-max) clinicamente rilevanti. Le fasi di “desaturazione” rap-
presentano degli insulti ipossici a cui viene
esposto il paziente, anche se transitoriamente.
La desaturazione e l’aumento del VCO2 sono
osservabili in entrambe le forme di supporto
respiratorio (controllato e assistito). Il VC e la
FR in ventilazione controllata non subiscono
modificazioni.

Il paziente clinicamente meno grave (senza far-
maci vasoattivi) è quello più esposto a varia-
zione dei parametri in esame, in particolare per
la pressione arteriosa, il cui valore massimo può
essere potenzialmente pericoloso. Si pensi ad
esempio a pazienti con edema polmonare acu-
to cardiogeno o ai pazienti in terapia anticoa-
gulante (eparina, proteina C attivata) con po-
tenziale rischio emorragico.
La Figura 1 illustra le modificazioni della PAS
in base al tipo di farmaco vasoattivo in infu-
sione: noradrenalina (somministrata a 5 pazienti
su 6), dopamina (somministrata a tutti e 6) e
dobutamina (3 pazienti su 6). Alterazioni si-
mili si osservano anche per la modificazione
della FC. Per entrambi i parametri le differen-
ze nei valori sono poco rilevanti dal punto di
vista clinico.
Le diverse modalità di azione dei farmaci han-
no effetti differenti sui parametri. Nei pazienti
trattati con dobutamina la pressione arteriosa
sistemica durante le cure igieniche diminuisce.
I pazienti con dopamina sono risultati più espo-
sti a modificazioni.

pazienti sono stati infine suddivisi in base al
livello di sedazione (punteggi RASS) per verifi-
care l’effetto della sedazione sulle reazioni fi-
siologiche: RASS < 4 (3 pazienti in anestesia ge- nerale; media giorni=2±1.63), RASS tra -1 e -3 (6 pazienti parzialmente sedati in respiro spon- taneo in ventilazione invasiva giorni 5.50±1.38); RASS > 0 (5 pazienti non sedati; media gior-
ni=4,20±1.33). In tutte e tre i gruppi i parame-
tri vitali si modificano. I pazienti con sedazione
profonda (Rass -4 e -5) ed i pazienti svegli (Rass
> 0) hanno modificazioni potenzialmente peri-
colose della pressione arteriosa, rispetto ai pa-
zienti con blanda sedazione (Rass tra -1 e -3 ).
L’andamento della saturazione arteriosa è in-
dipendente dal livello di sedazione. La sola ese-
cuzione delle cure igieniche con mobilizzazione
del paziente, senza manovre invasive quali la
bronco aspirazione determina una riduzione
transitoria della saturazione.
La pressione arteriosa in media ha una varia-
zione del 22% rispetto al dato basale. Se il va-
lore basale è 122 mmHg, l’aumento del 22.7%
equivale ad un innalzamento della PAS di 27.2
mmHg. La PAS massima durante le cure igie-
niche raggiunge quindi il valore di 157 mmHg.
La frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la
temperatura vescicale e la frequenza respirato-
ria aumentano durante l’igiene rispetto ai valori
basali (pre-max) e rimangono elevati anche a più
di 60 minuti dal termine delle manovre).
I parametri prettamente respiratori hanno un
andamento diverso.
La saturazione arteriosa invece subisce un ca-
lo importante (-4.31%) durante le manovre, con
possibili fenomeni di ipossia importante, per
poi tornare sostanzialmente sui valori basali al-
la fine delle cure igieniche. (Figura 2).

Discussione
L’indagine, anche se eseguita su un campione
ridotto, ha evidenziato come durante le manovre
di igiene i pazienti possono avere delle altera-
zioni più o meno rilevanti dei parametri vitali,
indipendentemente dal tipo di ventilazione uti-
lizzata o dal farmaco vasoattivo infuso.
Di particolare importanza sono le modificazioni
di tre parametri fondamentali per il paziente
critico: FC, PAS e Saturazione arteriosa capil-
lare di O2. Le modificazioni registrate nello stu-
dio possono influenzare la stabilità emodina-
mica e respiratoria del paziente, con rallenta-
mento del percorso di svezzamento dalla ven-
tilazione meccanica.
Come suggerito dalla letteratura, in particolar
modo nel paziente critico, l’utilizzo dell’EtCO2
(misurazione della CO2 di fine espirazione), per-
mette di monitorare il quadro respiratorio; per
questo motivo tutti i pazienti intubati dovreb-
bero essere connessi ad un capnogramma2 an-
che durante l’esecuzione delle cure igieniche.
Grazie alla misurazione dell’EtCO2 e delle cur-
ve di ventilazione, il monitor è in grado di for-
nire il valore di VCO2, i cui valori registrati nel-
lo studio sono di particolare interesse.
Il Volume di CO2 prodotta al minuto è corre-
lato al metabolismo del paziente. Come si può
notare dai dati riportati in Tabella 3, mediamente
i pazienti partono da un valore di 262(+56.82)
ml/min, subiscono un aumento di circa il 4%,
per poi avere, a 2 ore dalla conclusione delle
cure igieniche un valore più basso di circa il
26% rispetto al basale.
Le variazioni sono riconducibili alle reazioni fi-
siologiche indotte dalle cure igieniche (si pen-
si alle reazioni causate dalla temperatura del-
l’acqua utilizzata per la spugnatura o la movi-
mentazione necessaria per la sostituzione del-
le lenzuola).
Queste alterazioni potrebbero portare ad au-
mentare il livello di sedazione (pratica non uti-
lizzata nel nostro centro), per contrastare le va-
riazioni dei parametri vitali. L’incremento del
livello di sedazione rappresenta un rallenta-
mento per lo svezzamento del paziente dalla
ventilazione meccanica.
In assenza di farmaci vasoattivi, dati i valori più
elevati di PA, le modificazioni della pressione
arteriosa sistolica sono più evidenti. I valori ba-
sali di PA sistolica nei pazienti con farmaci va-
soattivi risentono dell’instabilità emodinamica
che ha reso necessaria l’infusione di tali farmaci.
Le modificazioni di frequenza cardiaca e pres-
sione arteriosa sono simili indipendentemente
dal livello di sedazione. Una nota a parte la me-
rita l’andamento della frequenza respiratoria: i
pazienti in anestesia generale non subiscono
modificazioni della frequenza respiratoria, però
subiscono modificazioni degli altri parametri,
quindi si deve fare egualmente attenzione. I pa-
zienti parzialmente sedati (RASS tra -1 e -4) su-
biscono poche modificazioni mentre i pazien-
ti svegli rispondono fisiologicamente al mag-
gior consumo energetico indotto dalle cure
igieniche con un aumento della frequenza re-
spiratoria. In ventilazione controllata, anche con
un aumento delle richieste ventilatorie, il vo-
lume corrente non può subire aumenti signifi-
cativi in quanto preimpostato dal ventilatore,
mentre in ventilazione assistita può aumenta-
re in base alle richieste del paziente. Nonostante
queste differenze, entrambi i gruppi hanno un
importante decremento della saturazione ca-
pillare arteriosa durante le cure igieniche.
L’andamento della temperatura vescicale può
essere ricondotto al mancato controllo della
temperatura dell’acqua utilizzata per le cure igie-
niche, che dovrebbe essere sempre compresa
nell’intervallo 37-41°C per evitare modifica-
zioni importanti dei parametri vitali.8
In base ai risultati esposti, si potrebbe ipotiz-
zare una classificazione dei pazienti in due grup-
pi, al fine di elaborare interventi infermieristi-
ci mirati:
1 Pazienti in respiro spontaneo, senza amine
2 Pazienti intubati, con supporto farmacolo-
gico vasoattivo
Il gruppo 1, seppur composto da pazienti cli-
nicamente meno gravi, è più esposto alle mo-
dificazioni dei parametri in studio.
Come riportato in letteratura è auspicabile l’uti-
lizzo nelle terapie intensive di protocolli prede-
finiti per la gestione condivisa dei livelli di se-
dazione delle persone in condizioni critiche.14-16
Conclusioni
Durante le manovre assistenziali si hanno del-
le alterazioni importanti dei parametri vitali. An-
che le cure igieniche vanno considerate ma-
novre potenzialmente a rischio per il paziente
e si sottolinea l’importanza di adottare protocolli di gestione della sedazione pre-manovra,
del supporto farmacologico vasoattivo e del
supporto respiratorio.
Le alterazioni dei parametri vitali osservate sug-
geriscono di mantenere il massimo monitorag-
gio emodinamico e respiratorio, anche duran-
te l’esecuzione delle cure igieniche, per indivi-
duare precocemente le alterazioni potenzial-
mente pericolose per la stabilità del paziente.
Dato che i pazienti più esposti alle variazioni
sono quelli con minore complessità assistenziale,
anche protocolli che consentono l’esecuzione
delle cure igieniche agli operatori di supporto,
devono sempre essere valutati dal team di re-
parto in relazione ad ogni persona assistita.
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Assistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 3 137
Hygiene care in critical patients may alter vital
signs. Aim of this paper is to measure vital signs
and their modifications in critical patients during
hygiene care and measure differences with pre
and post hygiene values. Method. Vital signs of 6
patients two hours before, during and 90 minutes
after hygienic care were measured. Results.
During and 2 hours after the end of hygiene a
modification of vital signs was observed compared
to basic values (mean values during/90 min after,
compared to baseline): heart rate +11.20%/
+1.48; systolic blood pressure +22.68%/+1.56;
arterial capillary saturimetry -4.31/+0.27,
Respiratory frequency +8.10/+2.66, tidal volume
+4,04/-7,51, CO2 min/vol +5,34/- 22.33, bladder
temperature -0.85/-0.60. Conclusions. Hygiene
care in critical care patients may significantly
alter vital signs. Therefore a strict haemodinamic
and respiratory monitoring is warranted as well
as protocols for the management of sedation and
of vasoactive support.
Key words. Vital signs modification, Hygiene
care, Intensive care unit.

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Alfio Alfredo Stiro nasce in Sicilia a Catania il 22/01/1970, consegue la laurea in infermieristica presso la facoltà di Medicina e Chirurgia di Catania e successivamente il Master in Management delle Professioni Sanitarie. Master in osteopatia posturale presso l'universita di Pisa dipartimento di endocrinologia e metabolismo,ortopedia e traumatologia,medicina del lavoro. E scuola di osteopatia belga, Belso.ha frequentato numerosi corsi sull'emergenza, in servizio presso l’U.O. di Pronto soccorso e Ps pediatrico. Azienda Cannizzaro per l'emergenza di catania.

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Alfio Stiro

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