La farmacoterapia e’la Disciplina che ha per oggetto l’applicazione terapeutica dei farmaci, codificandola e controllando Le reazioni dell’organismo all’azione dei farmaci si caratterizzano per la correlazione degli effetti farmacologici con la dose; per la reversibilità delle modificazioni biologiche indotte dal farmaco; per l’evenienza di risposte decrescenti (tachifilassi, assuefazione e resistenza) o crescenti (ipersensibilità) per dosi successive dello stesso farmaco o di farmaci correlati; per la possibilità di squilibri funzionali specifici nella fase postfarmacologica (dipendenza), per la occorrenza di risposte farmacologiche esaltate, diminuite, qualitativamente anormali, o di natura patologica. L’effetto dei farmaci risulta dalla convergenza di più componenti, quali i processi farmacodinamici; i meccanismi fisiologici di compenso omeostatico, correttivi della deformazione farmacologica dei sistemi biologici: di questi fanno parte riflessi nervosi e modificazioni delle funzioni circolatoria, respiratoria, endocrine e metaboliche; i processi che comportano la cessazione dell’effetto farmacologico; la refrattarietà del sistema biologico stimolato dal farmaco: tachifilassi e assuefazione; alcuni fattori fisiologici e patologici a determinate caratteristiche genetiche; l’interazione con altri farmaci.

La somministrazione della terapia è un processo complesso che comprende più fasi (approvvigionamento, immagazzinamento, conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione, somministrazione e monitoraggio). Durante ciascuna fase si possono verificare errori che possono mettere in pericolo la sicurezza del paziente. Secondo un rapporto dell’Institute Of Medicine (IOM) statunitense ogni anno, per errori commessi dai professionisti sanitari, muoiono tra 44.000 e 98.000 cittadini americani, un numero di decessi che rappresenta la settima causa di morte negli Stati Uniti.

Gli errori in terapia farmacologica sono eventi prevenibili ed evitabili e vanno differenziati dalle reazioni avverse ai farmaci (Adverse Drug Reaction – ADR), legate al farmaco stesso e che vengono rilevate e valutate mediante le attività di farmacovigilanza nazionali, regionali e aziendali. Tutti gli operatori coinvolti nella gestione del farmaco (immagazzinamento, preparazione, distribuzione, somministrazione) sono chiamati a prestare attenzione ai possibili errori, poiché questi errori, se opportunamente monitorati e valutati, possono essere evitati.

Gli errori cui si può andare incontro sono:
– errore di prescrizione, riguarda sia la decisione di prescrivere un farmaco sia la scrittura della prescrizione;
– errore di trascrizione/interpretazione della terapia medica, riguarda la errata comprensione della totalità o anche solo di parte della prescrizione;
– errore di allestimento, riguarda la fase di preparazione o di manipolazione del farmaco prima della somministrazione;
– errore di distribuzione, riguarda la fase in cui il farmaco viene distribuito dalla farmacia alle unità operative o ai pazienti;
– errore di somministrazione, include la preparazione, il controllo e la somministrazione, il monitoraggio dell’efficacia del trattamento, la registrazione degli eventi avversi e l’informazione del paziente riguardo al farmaco che sta assumendo. Una somministrazione sicura richiede una preparazione corretta.

Gli errori di terapia più frequenti sono quelli relativi all’uso dei farmaci LASA (Look Alike/Sound Alike) farmaci che possono essere facilmente scambiati con altri per la somiglianza grafica e/o fonetica del nome e per l’aspetto simile delle confezioni.

Gli errori che coinvolgono più direttamente l’infermiere riguardano:
– l’interpretazione della prescrizione;
– la trascrizione di farmaci su apposite schede utilizzate per la somministrazione, nei casi in cui tale pratica è affidata agli infermieri;
– la somministrazione di farmaci non prescritti o sospesi;
– la mancata identificazione del paziente;
– l’anticipo o il posticipo della somministrazione;
– l’omissione della somministrazione;
– le somministrazioni ripetute;
– la via di somministrazione diversa da quella prescritta;
– il dosaggio;
– la velocità di infusione errata;
– l’uso inadeguato di dispositivi per la somministrazione.

La prevenzione degli errori deve necessariamente includere una serie di azioni integrate; il Ministero della Salute raccomanda:
– l’uso di tecnologie informatizzate (per esempio sistemi computerizzati di prescrizione, distributori automatici di erogazione che controllano l’accesso dei farmaci in base alla dose e al tempo indicato e forniscono la dose di farmaco pronto per la somministrazione);
– la garanzia di condizioni lavorative adeguate in termini sia di risorse strutturali sia gestionali;
– l’attivazione di procedure specifiche per la segnalazione degli eventi sentinella;
– la diffusione e la facile reperibilità, anche attraverso accesso on line, di tutti gli strumenti informativi utili per la gestione della terapia (linee guida, prontuario terapeutico ospedaliero, procedure, protocolli, informazioni sui farmaci, tabelle di conversione, liste delle abbreviazioni, dei termini e dei simboli più comunemente utilizzati);
– la preparazione centralizzata in farmacia per i farmaci chemioterapici, la nutrizione parenterale totale e farmaci ad alto rischio;
– la promozione di un clima lavorativo che favorisca la collaborazione e la comunicazione tra gli operatori;
– la formazione e l’addestramento periodico del personale coinvolto nelle attività di gestione del farmaco, anche nel caso di introduzione di nuovi dispositivi o strumenti informatizzati, che includano l’analisi di casi clinici in team.

Per ridurre gli errori associati all’uso dei farmaci LASA le direzioni delle strutture sanitarie dovrebbero elaborare, aggiornare periodicamente e diffondere ai reparti le liste di questi farmaci, mentre le aziende farmaceutiche devono predisporre le confezioni dei farmaci con una rappresentazione grafica chiaramente e univocamente identificabile.

Nella pratica quotidiana per ridurre il rischio di errore si raccomanda di:
– prestare particolare attenzione alla conservazione dei farmaci (anche di quelli sul carrello della terapia), disporre separatamente, sia in farmacia sia in reparto e negli ambulatori, i farmaci con nomi e/o confezionamento simili oppure evidenziarne la somiglianza;
– preparare il carrello della terapia prima del giro di somministrazione per evitare di dover recuperare i farmaci mancanti e di lasciare incustodito il carrello;
– evitare le richieste verbali o telefoniche dei farmaci;
– chiedere sempre chiarimenti al medico prescrittore qualora vi fossero dubbi di interpretazione della terapia;
– evitare distrazioni al momento della somministrazione della terapia organizzando il team in modo che mentre un infermiere si occupa della somministrazione della terapia gli altri si occupano di rispondere ai campanelli o alle telefonate;
– evitare di distrarre il collega che somministra la terapia prevedendo la comunicazione tra colleghi solo al momento delle consegne o al termine della gestione della terapia.

Tutti gli infermieri al momento della somministrazione dovrebbero verificare la correttezza della procedura utilizzando la regola della 7 G:
– giusto farmaco
– giusta dose;
– giusta via;
– giusto orario;
– giusto paziente;
– giusta registrazione;
– giusto controllo.
Con questa regola molti errori possono essere evitati, basti pensare che la maggior parte degli errori sono riconducibili a una lettura imprecisa e frettolosa da parte dell’infermiere, alla mancanza di informazioni, alla scarsa o inadeguata comunicazione, al calo di attenzione.
Si precisa che l’attenzione all’orario di prescrizione va inteso sia come durata della somministrazione sia come momento indicato per la somministrazione, per esempio a stomaco vuoto o pieno.

La conoscenza precisa e puntuale della terapia che il soggetto sta assumendo è un passaggio fondamentale a garanzia della sicurezza nella prescrizione. L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda un processo mirato di ricognizione e riconciliazione per evitare il rischio di errori causato da scarsa conoscenza della terapia in atto. Tutte le volte che si prende in cura un nuovo paziente, specie se anziano, occorre prendere in esame tutti i farmaci (anche non convenzionali) che il soggetto sta assumendo. L’infermiere raccoglie informazioni complete e accurate su farmaci e altri prodotti in particolare su:
– nome commerciale e/o denominazione del principio attivo;
– forma farmaceutica;
– dosaggio;
– dose giornaliera e via di somministrazione;
– modalità di assunzione: orari nella giornata, cadenza temporale diversa da quella giornaliera;
– data e ora dell’ultima dose assunta;
– data di inizio della terapia;
– carattere “sperimentale” del trattamento;
– prescrizione off label;
– ogni altro dato ritenuto significativo.
Il limite della ricognizione è che non sempre è semplice riuscire a raccogliere una lista completa di tutti i farmaci che la persona sta assumendo, specie se anziana.

Il medico, sulla base di quanto riportato nella fase di ricognizione, modificherà la terapia, aggiungendo, sostituendo o interrompendo la somministrazione dei farmaci.

Secondo le prove più recenti bisognerebbe ridurre il più possibile il numero di farmaci prescritti negli anziani. Durante le consultazioni quotidiane tra medici e pazienti, bisognerebbe cogliere l’opportunità di identificare i pazienti ad alto rischio di danno da politerapia e rivalutare la necessità di specifici farmaci. Per ogni paziente ad alto rischio, bisognerebbe provare a riconciliare aspettativa di vita, impatto delle comorbilità, obiettivi assistenziali e preferenze del paziente con i rischi e i benefici dei trattamenti. I farmaci che in questo processo di riconciliazione appaiono apportare benefici limitati o nulli e/o rischi eccessivi dovrebbero essere sospesi.

Sitografia

Ministero della Salute
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_675_allegato.pdf
Nel 2008 il Ministero della Salute ha pubblicato una raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivante da errori in terapia farmacologica.

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1307_allegato.pdf
Nel 2010 il Ministero della Salute ha pubblicato una raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci Look Alike/Sound Alike (LASA).

Evidence based nursing
Il gruppo di evidence based nursing dell’ospedale Sant’Orsola Malpighi di Bologna ha pubblicato una revisione sugli errori nella gestione dei farmaci dell’adulto.

Regione Emilia-Romagna
La Regione Emilia Romagna ha pubblicato nel 2011 una raccomandazione regionale sul processo di ricognizione e riconciliazione dei farmaci nei pazienti. Il documento è stato commissionato dalla Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali della Regione Emilia-Romagna, coerentemente con le strategie definite nelle Linee di Programmazione 2010-2011, ed è stato realizzato da un gruppo di lavoro multidisciplinare costituito da professionisti delle Aziende sanitarie della regione, del Servizio Politica del Farmaco e dell’Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale.

Evidence (GIMBE Foundation)
http://www.evidence.it/articolodettaglio/209/it/408/gli-errori-da-somministrazione-di-farmaci-una-survey-per-valuta/articolo
Sulla rivista Evidence è stato pubblicato nel 2013 uno survey sugli errori da somministrazione per valutare la percezione degli infermieri.

Ipasvi.it

http://www.evidence.it/articolodettaglio/209/it/413/sospendere-i-farmaci-negli-anziani-un-approccio-evidencebased/articolo
Si segnala anche l’articolo centrato sulla Ricognizione dei farmaci nell’anziano (Sospendere i farmaci negli anziani: un approccio evidence-based).

Treccani.it

Linee guida del College & Association of Registered Nurses of Alberta
Il College & Association of Registered Nurses of Alberta ha pubblicato nel 2014 le linee guida sulla prescrizione della terapia e sul ruolo dell’infermiere. Obiettivo del documento è fornire le indicazioni per favorire l’efficacia e la sicurezza della terapia. Il documento è in lingua inglese.

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alfio stiro
Alfio Alfredo Stiro nasce in Sicilia a Catania il 22/01/1970, consegue la laurea in infermieristica presso la facoltà di Medicina e Chirurgia di Catania e successivamente il Master in Management delle Professioni Sanitarie. Master in osteopatia posturale presso l'universita di Pisa dipartimento di endocrinologia e metabolismo,ortopedia e traumatologia,medicina del lavoro. E scuola di osteopatia belga, Belso.ha frequentato numerosi corsi sull'emergenza, in servizio presso l’U.O. di Pronto soccorso e Ps pediatrico. Azienda Cannizzaro per l'emergenza di catania.

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